2015-2-2病案讨论

讨论时间：2015-2-2 16:30                  讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：ICU邓一芸医疗组               入院日期：2014-12-1

患者，男，84岁

【主  诉】反复咳嗽咳痰5年，加重伴意识障碍3天。

【现病史】5年前患者于感冒后反复咳嗽咳痰，伴气紧，反复就诊考虑“慢性阻塞性肺疾病”，长期在家带无创呼吸机治疗。3天前患者爬楼时摔倒，伴意识模糊，无恶心、呕吐等，家属护送立即就诊查血气示PCO2明显升高（具体不详），遂到我院急诊科就诊，考虑二氧化碳潴留，给予吸氧等对症处理，患者二氧化碳分压反复高，无创呼吸机不能改善，伴意识逐渐加深，行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗后转入我科继续治疗。

【既往史】“高血压病”5年，服药控制血压。

【入院查体】T：37℃，P：65次/分，R：12次/分，BP：137/78mmHg。神志模糊。桶状胸，双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。双下肢无水肿。

【辅助检查】血常规：WBC 2.88×10^9/L、N 80.9%；血气分析：PH 7.529、PO2 422.4mmhg、PCO2 64.9mmhg，BE 26.77mmol/L；PCT 0.05ng/ml；G-test <10.00pg/ml；

【入院诊断】1、双肺肺炎2、慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭3、代谢性碱中毒4、双肺肺大泡5、脑梗塞6、血小板减少原因待诊

【诊疗经过】带气管插管入科，给予抗感染、祛痰、护胃等对症处理。带有创情况下血PCO2波动在75mmHg左右，患者意识逐渐恢复，感染无加重，无发热，SBT通过，12.3顺利拔管，改为无创呼吸机辅助呼吸，出现人、机呼吸不同步再次昏迷，后更改呼吸机模式及参数后患者逐渐清醒。

【出院诊断】1、双肺肺炎 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重合并II型呼吸衰竭 代谢性碱中毒 3、双肺肺大泡 4、脑梗塞