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不良事件报告
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医疗安全（不良）事件报告表
 
  1、发生时间
　 发生病区 发生地点
  2、患者信息：性别 年龄 岁（小于１岁用小数表示,若此事件与患者无关，则填写0）
  　 　　　　　主要诊断类别 后为“疾病”指内科性病种，后为“系统”指外科性病种
　　　　　　 主要诊断名称 （请填写中文全称）
*若事件与患者无关，项目2所有内容可不填写
  3、给患者造成的损害程度
  4、事件类别 （选项中无接近项则选择其它然后在后面输入框中填写） * 选项中的内容可后台登陆修改或添加
  5、与当事人可能相关的因素 （选项中无接近项则选择其它然后在后面输入框中填写）*选项中的内容可在后台登陆修改或添加
  6、事件描述
  7、当事人情况
  主要当事人一：
  主要当事人二： （若不止一个当事人请选择）
  8、报告人信息(可以不填，对填写者科室核实后将予一定奖励,无论任何事件科室对报告者将绝对保密)
 
  姓名 联系电话 E-MAIL
  9、改进建议