肠内营养(EN)在危重患者的应用

一、EN指征

胃肠功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。

重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养。

二、EN禁忌症

当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔压力，高腹压增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。

具体有以下一些禁忌：

1、严重应激状态，血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未纠正，应先处理全身情况，待内环境稳定后，再酌情考虑肠内营养的时机;

2、腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀，肠鸣音消失或大量炎性积液时，不能耐受EN；

3、机械性完全性肠梗阻和麻痹性肠梗阻;

4、肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者；

5、急性肠道炎症伴有持续性腹泻、腹胀者；

6、较严重消化道出血及剧烈呕吐。

三、EN时机

“只要胃肠道功能存在就利用胃肠营养，有部分功能就利用部分功能”已是共识和临床营养支持的原则。早期EN的重要意义在于维持营养代谢的同时，其重要的药理作用在于维护、支持了肠粘膜屏障与消化功能，改善了组织灌注，明显降低了感染性疾病与MODS的发病率等。早期EN的安全性和可行性已被大量研究证实。危重症患者往往病情较重，受累器官多，相当患者存在不同程度的胃肠运动、消化、吸收功能障碍，EN特别是早期EN难以理想实现，腹胀、腹泻、胃液贮留以及返流、误吸等并发症较多。这类患者EN的药理作用大于其营养作用，要根据具体病情选择营养支持方式，争取在适宜的时机开始EN，以EN+PN实现危重症患者的营养支持，并使EN比例超过20%。

通常早期EN指：进入ICU24-48小时内（血流动力学稳定等无EN禁忌症，及早开始）

以上资料出自：危重病人营养支持指导意见（草案）和多器官功能障碍综合征现代治疗

以下是对于应激性溃疡上消化道出血患者营养支持的一些个人看法：

应激性溃疡上消化道出血是危重症患者的常见并发症之一，MODS中胃肠道是最早受损的器官之一。一旦发生往往导致或加重其他器官损害，其危害与出血速度、年龄及原发病相关。以黑便或胃液咖啡色为主要表现者提示出血量不大，预后较好；而以暗红色便或呕血及胃液鲜红色者预后凶险。绝大多数ICU患者表现为胃内容物或大便潜血阳性的隐性出血，危害不大。少数显性出血表现为呕血、血便等，可致休克危及患者生命。结合危重病人营养支持指导意见针对前者可继续EN，但可酌情减量+PN以满足机体的需要，加强抑酸、胃黏膜保护和止血等处理，当然原发病的处理最为重要，这是控制应激性溃疡上消化道出血最根本的措施。如短时期内不能控制出血可考虑置经鼻空肠管甚至经皮内镜下空肠造口术行EN，这样可既不影响应激性溃疡上消化道出血的治疗又能兼顾EN充分利用可使用的肠道功能，应是一些两难情况的理想选择。而针对后一种情况则是EN的禁忌了，这时首先是要血流动力学的稳定，待病情好转无EN禁忌时及早行EN支持。应激性溃疡是指严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器病变或多器官功能衰竭等均可引起胃粘膜糜烂、出血，严重者发生急性溃疡并大量出血，如烧伤所致者称Curling 溃疡、中枢神经系统病变所致者称Cushing 溃疡。虽然急性应激引起急性糜烂出血性胃炎的确切机制尚未完全明确，但一般认为应激状态下胃粘膜微循环不能正常运行而造成粘膜缺血、缺氧是发病的重要环节，由此可导致胃粘膜粘液和碳酸氢盐分泌不足、局部前列腺素合成不足、上皮再生能力减弱等改变，胃粘膜屏障因而受损。

应激性溃疡上消化道出血是危重症患者的常见并发症之一，MODS中胃肠道是最早受损的器官之一。一旦发生往往导致或加重其他器官损害，其危害与出血速度、年龄及原发病相关。以黑便或胃液咖啡色为主要表现者提示出血量不大，预后较好；而以暗红色便或呕血及胃液鲜红色者预后凶险。绝大多数ICU患者表现为胃内容物或大便潜血阳性的隐性出血，危害不大。少数显性出血表现为呕血、血便等，可致休克危及患者生命。

通过复习以上定义我们可以看出，应激性溃疡的病因是应激事件，和鼻饲没有关系，发生应激性溃疡的患者，去除和治疗原发病，加强抑酸、胃黏膜保护和止血等处理，这是控制应激性溃疡上消化道出血最根本的措施。如短时期内不能控制出血可考虑置经鼻空肠管，这样可既不影响应激性溃疡上消化道出血的治疗又能充分利用可使用的肠道功能。进行肠内营养还有如下好处：

1、进食虽然增加了胃酸的分泌可是同时更增加了粘液和碳酸氢盐的分泌，还增加胃泌素的分泌，胃泌素可以促进胃粘膜的再生和修复，有利于溃疡和糜烂的愈合，而应激性溃疡的发病机制就有粘液和碳酸氢盐的分泌不足——正好针对发病机制进行了调整

2、进食增加胃粘膜的血流量，可以促进溃疡和糜烂的愈合，而应激性溃疡的发病机制就有血流不足、粘膜缺血——又正好针对发病机制进行了调整

3、肠内营养可以防止因为长时间不进食引起肠道菌群改变，减少并发症，

4、应激性溃疡的发生不是因为胃酸分泌过多，而主要是因为粘膜保护功能受损，规律的进食可以稀释胃酸、增加粘膜的保护作用，