2014-7-14病案讨论

讨论时间：2014-7-14  16:30                  讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：RICU梁宗安医疗组               入院日期：2014-6-26

患者女，79岁

【主  诉】咳嗽、咳痰5年，加重伴双下肢水肿2年。

【现病史】入院5年前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘液痰，无发热、胸闷、胸痛等不适，未予特殊处理。5年来上述症状反复发作，均未予治疗。2年前患者咳嗽、咳痰症状加重，发作频次增加，以冬天为著，同时伴有双下肢水肿、气紧、夜间憋醒、全身乏力，自诉登一层楼梯后即感气紧、胸闷不适。无发热、盗汗、咳血、全身皮疹、胸痛等不适，于当地医院予“地高辛、索尼特、卡托普利”等治疗后上述症状仍反复发作。1周前，于我院门诊查血常规示：WBC 6.62×10^9/L，N 78.0 % ，Hb108g/L，PLT372×10^9/L；血气：PH7.439，氧分压 64.0 mmHg，二氧化碳分压38 mmHg ，碳酸氢根 25.2 mmol/L。胸部CT示：慢支炎，肺气肿征，双肺肺大泡，伴双肺散在少许慢性炎症，心脏明显增大，以右心房、右心室增大明显，心包少许积液，肺动脉干稍增宽（肺动脉管径约3.0cm），双肺门及纵隔淋巴结增大、钙化，扫及脾脏增大。腹部超声示：肝脏钙化灶，脾脏长大。为求进一步诊治，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入呼吸科。

患病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重下降情况不详。

【既往史】长期养老院居住，余无特殊。

【入院查体】：T：36.4℃，P：64次/分，R：21次/分，BP：135/78mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉无充盈。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下约5cm可触及，质软、无压痛。双下肢轻度水肿。

【辅助检查】2014-6-18血常规：WBC 6.62×10^9/L，N 78.0 % ，Hb108g/L，PLT372×10^9/L

2014-6-18血气：PH7.439，氧分压 64.0 mmHg，二氧化碳分压38 mmHg ，碳酸氢根 25.2 mmol/L

2014-6-18胸部CT示：慢支炎，肺气肿征，双肺肺大泡，伴双肺散在少许慢性炎症，心脏明显增大，以右心房、右心室增大明显，心包少许积液，肺动脉干稍增宽（肺动脉管径约3.0cm），双肺门及纵隔淋巴结增大、钙化，扫及脾脏增大

2014-6-18腹部超声示：肝脏钙化灶，脾脏长大。

【入院诊断】慢性阻塞性肺疾病急性加重期

慢性肺源性心脏病失代偿期

脾脏长大原因待查

【诊疗经过】入院后予特治星抗感染，布地奈德及特步他林、吉诺通化痰。

6.26 21:30患者解大便后出现胸闷、气促、呼吸困难，四肢湿冷等不适，查体：呼吸35次/分，血压125/81mmhg，心率133次/分 氧饱和度示92%。双肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及少许湿罗音。急查血气分析PH 7.253 PO2 99.0mmHg PCO2 57.7mmHg，CHO3-24.9mmol/L，LAC4mmol/L。

【讨论目的】患者目前病情及处理？