热射病的治疗原则及肝功衰竭治疗方案2014-7-28

讨论时间：2014-7-28  16:30                 讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：CICU 康焰医疗组               入院日期：2014-06-3    

男    46岁

【主  诉】跑步后昏迷14小时。

【现病史】患者14小时前（中午12点）患者于市区公路跑步锻炼，12小时前家属发现患者未回，遂沿路寻找，发现患者昏倒在树荫下，呼之不应，急诊入峨眉山市人民医院，诊断为“热射病”，因患者呼吸急促，当地医院予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，当地医院查肌酐（2014-6-2 15:38）示：179umol/L，血钾 5.93mmol/L,予对症治疗后，(2014-6-2 20:24)再次复查肌酐示：263umol/L，血钾 4.18mmol/L，PT 21.9s，患者肾功能进行性加重，遂转入我院急诊，以热射病收入我科。发病以来患者持续昏迷，未解大便，小便予以尿管导尿，尿量可。

【既往史】患者既往一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。

【入院查体】39℃，P：125次/分，R：16次/分，BP：152/83mmHg。神志昏迷，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及；双下肢无水肿。

【辅助检查】头部CT（2014-6-3）：未见颅内出血、未见中线偏移。(2014-6-2 20:24)肌酐：263umol/L，血钾 4.18mmol/L，PT 21.9s，我科床旁血气分析示：PH 7.309,血钾 2.85mmol/L，BE -10.91mmol/L，乳酸 5.6mmol/L。

【诊疗过程】入院后予机械通气、降温、积极扩容维持血压、成分输血、抑酸、生长抑素、预防感染、护肝、CRRT等对症支持治疗。患者凝血功能、DIC改善，休克纠正，神志好转。

    2014.06.06胆红素明显升高，呈胆酶分离现象，考虑合并爆发性肝衰竭，

    6月7日开始予CRRT联合血浆置换治疗，

    6月9日加用血浆胆红素吸附治疗，效果欠佳。

    6月11日予泰能+万古+科赛斯抗感染及低肝抗凝，继续人工肝治疗，效果欠佳。

    6月17日复查头颅CT提示颅内少量出血，下午出现高热、休克，血氧饱和度下降，考虑合并感染性休克，ARDS，予扩容、血管活性药维持血压、小剂量激素，改用特治星+替加环素+科赛斯+伏立康唑抗感染治疗

    6月18日开始加用内毒素吸附治疗。PICCO监测提示高排低阻，血压曾一度稳定，但外周血管阻力一直低下，血管外肺水高，需不断血管活性药剂量，血压仍进行性下降，复查头颅CT提示颅内水肿明显，血培养见鲍曼及阿萨希毛孢子菌，病情进行性加重

    2014.06.20死亡。

【入院诊断】1、热射病2、多器官功能障碍（呼吸、肾功能、凝血）3、电解质紊乱4、代谢性酸中毒

【讨论目的】热射病的治疗原则及肝功衰竭治疗方案。