2014-11-10创伤的评估与处理

讨论时间：2014-11-10 16:30                讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：SICU周琰医疗组                 入院日期：2014-10-17

患者，男，51岁

【主  诉】胸腹部贯穿伤10+小时。

【现病史】10+小时前，患者于自家房屋二楼坠下，撞断防护栏钢管，其断端从患者左侧腹股沟穿入，从左侧肩部穿出。患者于雅安人民医院转入我院，途中静滴3袋血浆，2袋红细胞。于急诊超声检查结果回示：左肾囊肿。前列腺长大伴钙化。心包腔少量积液。双侧胸腔少量积液：左侧气胸？腹腔积气？为求进一步诊治，急诊遂以“钢管胸腹腔贯穿伤”收入我科。患者受伤以来，神志清，对答切题，不伴昏迷。

1年前，患者发现高血压病，规律服药，述血压控制在130-140/80-90mmHg

【既往史】无特殊。

【入院查体】：T：36.7℃，P：114次/分，R：15次/分，BP：100/50mmHg。患者平躺入院，神志清，对答切题。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音。心脏查体无特殊。左侧腹股沟可见钢管入端，伤口创面大约为15cm*15cm。左侧肩部可见钢管出端，伤口创面大约为10cm*10cm，伴皮瓣缺损。

【辅助检查】2014-10-17日于我院急诊行超声检查结果回示：左肾囊肿。前列腺长大伴钙化。心包腔少量积液。双侧胸腔少量积液：左侧气胸？腹腔积气？。

胸腹部X片：胸腹盆腔内见管状金属影贯穿其中，部分组织被遮挡显示不清：左肩胛骨形态失常，骨折可能，左肩软组织肿胀，左肩关节尚在位。左侧胸腔积液、积血可能，左侧胸壁软组织肿胀、积气；双肺散在斑片影，多系炎症或肺挫伤；纵隔向右侧移位。骨盆诸骨未见确切错位骨折及关节脱位征象，左侧耻骨不除外骨折可能。

【入院诊断】1、胸腹部贯穿伤； 2、高血压病；3、左肾囊肿。

【诊疗经过】于2014年10月18日在全麻下行“开胸探查：肺叶部分切除，剖腹探查：小肠部分切除、小肠修补、小肠吻合，左侧腹股沟、左侧肩部创面清创缝合、左侧锁骨下静脉修补”术。

术后诊断：1、钢管贯穿伤：肠穿孔、弥漫性腹膜炎 2、膈肌破裂 3、肺挫裂伤 4、锁骨粉碎性骨折 5、锁骨下静脉破裂 6、左侧腹股沟、左肩部撕裂伤 7、腹直肌断裂 8、耻骨骨折

术后情况：T:36.8℃  HR:109次/分，SPO2：100%

ABP：128/84mmHg（NE：0.2ug/kg/min）

呼吸机参数：AC/VC,f 12次/分,VT 450ml，PEEP 5cm，H2O  FiO2 40%。

镇痛镇静状态，RASS评分 -3分。左胸部，左肩部，腹部及左大腿伤口敷料有淡血性渗液，左胸部一根胸腔闭式引流管引流出血性液体，可见水柱波动；腹部三根引流管均引流出血性液体；左大腿一根血浆引流管引流出血性液体。保留尿管引出墨绿色小便。

【讨论目的】1、如何快速而全面的评估该患者的病情？

如何为该患者制定一个治疗方案？

                        2、损伤控制

                        3、肺复张