特殊呼吸治疗方法简介

肺泡复张手法( Recruitment Maneuver , RM) 是指在限定时间内(30s~2min)通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。

作用机制：1、复张陷闭肺区

2、改善肺顺应性，使通气更加均匀一致

3、改善通气/血流比例

4、纠正低氧血症，降低肺动脉压

5、减少动态（周期）性开放与塌陷，增加肺泡稳定性，从而减少生物伤、剪切力

6、防止吸收性肺不张

适应证：ARDS患者出现严重低氧血症，使用常规通气无法解决。

绝对禁忌症：  气胸   肺大疱

相对禁忌症：  心功能不全  循环系统不稳定   脑损伤

实施方法：肺复张有三种方法

1. 控制性肺膨胀(SI)法

2. PEEP递增法

3. 压力控制(PCV)法

1、RM效果的维持：选择合适的PEEP。常规PEEP的选择以LIP（如图1）为准，大致为PLIP+2cmH2O

2、RM的副作用 肺损伤 心血管系统的影响 脑供血不足 胃肠道功能的影响

3、监测 生命体征的观察是RM实施时和实施后进行的重要内容。RM具有影响心血管功能的副作用，在实施RM的过程中和实施后应关注心率和血压。如果心血管系统受到较大影响，应权衡利弊，当弊大于利时，应停止RM的实施。

图1 胸肺顺应性曲线（压力-容积曲线），途中横坐标为跨肺压，纵坐标为肺容积

俯卧位机械通气是一种简单有效、无创的机械通气辅助手段，通过改善氧合功能减少FiO2，降低通气需要，近两年有大量临床应用报道，认为有超过50%以上的ARDS患者在俯卧位时氧合得到明显改善，有的报道氧合改善率更高。

作用机制：俯卧位改善氧合的机制尚不完全清楚，可能与下述因素有关：

1、减轻重力依赖区的肺不张(暂时性)；

2、胸廓顺应性的降低可以增加胸内压使得肺泡复张；

3、使局部膈肌运动改善；

4、改善通气血流比例；

5、易于清除分泌物；

6、避免肺泡过度膨胀从而改善氧合。

适应证：ARDS顽固的低氧血症对常规机械通气治疗无效时。

目前尚无统一标准确定哪些患者适合于俯卧位治疗，但只要患者由仰卧位变为俯卧位30min后，PaO2增加>10mmHg，这些患者往往对体位变换反应较好，在2h后氧合指标还会得到继续改善，如果体位改变30min后氧合指标仍无改善，则提示这类患者对俯卧位治疗无效。

禁忌证：俯卧位机械通气的禁忌证有：

1、  血流动力学不稳定的危重病患者；

2、  头颅外伤伴中、重度颅内高压者；

3、  严重复合伤，特别是颈椎、脊柱、骨盆、胸壁及腹部严重受损者；

4、  俯卧位后氧合指标反而恶化者；

5、  对俯卧位难以忍受者。

实施方法：俯卧位的实施一般需5~6人协同完成，国外由经过训练的呼吸治疗师执行。在实施前应做好准备工作。操作时一人负责气管插管、监测导管及摆放头部位置，4人分别位于病人两侧，先将患者置于侧卧位，然后转为俯卧位，双肩部及骨盆部位用软垫垫起，避免腹部与床紧密挤压，双上肢取与躯体平行位，头部可取左侧位或右侧位，每1~2h更换一次，对不配合或烦躁不安者酌量使用镇静剂或肌松剂。我们认为对常规治疗无效的重症ARDS患者可以试用该疗法。

不良反应：俯卧位通气的常见不良反应有皮肤受损、面部及受压部皮肤水肿、监护导联脱落、气管插管脱出、室上性心动过速及低血压等，仔细护理及对症处理均可避免或克服上述不良反应，绝大多数患者都能耐受。

 

一氧化氮（NO）为体内多种细胞生成的信息转递分子，又是重要的血管张力调节因子。外源性NO气体经气管吸入肺内后，可迅速弥散入肺泡周围组织，选择性舒张通气肺泡周围小血管平滑肌，从而降低肺血管阻力，纠正或减轻肺通气∕血流失调和动静脉分流。吸入的NO在进入循环时立即与血红蛋白结合而失活，不会对外周血管产生舒张作用，因而选择性地扩张肺阻力血管。

适应证：1、新生儿持续性肺动脉高压

          2、反应性良好的原发性肺动脉高压

          3、继发于心脏瓣膜病的肺动脉高压

          4、心外科围手术期重度肺动脉高压

          5、ARDS和ALI

          6、用于诊断、评估先天性心脏病肺血管病变的可逆性和长期应用血管扩张药物的疗效

吸入方法：NO是目前唯一具有选择性地肺血管扩张剂，但它也是一种有毒气体。虽然NO本身毒性较低，但其氧化产物NO2具有较强的毒性。因此NO作为肺血管扩张剂除有效性外，安全性也是非常重要的。临床安全吸入NO的关键是建立正确的吸入方法，减免NO毒性，发挥其良好的治疗作用。关于NO吸入多大浓度较为合适，尚无统一标准。目前临床研究用NO浓度在成人一般为（10~100）×10^-6，报道较多的为（20~40）×10^-6，新生儿为（3~10）×10^-6。我们在实际治疗中，原则上应以有较好疗效的低浓度吸入为佳。

高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation,HFOV）是在一密闭的系统中，用小于解剖死腔的潮气量，以较高频率的振荡产生双相的压力变化，从而实现有效气体交换的机械通气方法。以500~3000次∕min的高频活塞泵或扬声器隔膜运动，将少量气体送入和抽出气道，气流方式为正弦波。HFOV机的氧气供给、二氧化碳的排出和湿化是以偏置气流（bias flow）的形式实现的。HFOV的基本特征是气道内的双相压力变化所导致的吸气和呼气都是主动地，主动呼气可以减少肺内气体滞留，保证二氧化碳的排出。

目前的研究尚未表明HFOV能完全替代CMV而成为ARDS患者的常规治疗手段。但主张在CMV治疗ARDS顽固性低氧血症无效时可早期应用。

詹庆元,高频振荡通气在治疗急性呼吸窘迫综合征中的地位,中华结核和呼吸杂志2007年lO月第3O卷第lO期Chin J Tuberc Respir Dis，October 2007，Vo1．30．No．10

体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）是近几十年来发展起来的治疗急性呼吸衰竭尤其是新生儿呼吸衰竭的技术。随着技术的进步和改进，近年来在治疗急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure，ARF）领域引起了人们的注意。

治疗原理：ECMO的治疗原理是在一定时间内利用ECMO部分替代人体肺的换气功能，缓解人体肺的换气负担，使人体肺处于相对休息状态，并提供血液动力学支持，使人体肺能够有时间恢复痊愈。