肺复张手法浅谈

一种主流的RM方法---PEEP递增。操作过程很简单，假设初始PEEP为10，吸气压力为15，正好能够提供4--6ml/kg潮气量，开始RM时，保持吸气压力不变，将PEEP提高，每次提高幅度为5cm H2O，第一次提高PEEP至15cm H2O，3--5次呼吸以后回复原点10cm H2O，第二次提高PEEP达20cm H2O，同样3--5次呼吸后回复原点，就这样10--15--10--20--10--25--10......重复提高PEEP，回复原点，进一步提高PEEP，回复原点的过程，直到气道峰压达到你的“心理上限”。

采用PEEP递增方法的最大好处是，在整个操作过程中吸气压力保持不变，因此潮气量不会出现太大的变化，安全性上可能较好一些。RM后的呼吸机参数设置，才是决定RM治疗效果好坏的关键要素。因为我们知道，只要是增加气道压力或者潮气量，总会有部分塌陷的肺泡被打开，肺复张操作的结果，只是在安全的范围内尽可能的增加肺泡复张的比例，但目前为止还没有令人信服的证据可以说明更多的肺泡复张能够带来更好的预后，换句话说90%肺泡的复张是不是一定会比70%的肺泡复张对病人更有利也不好说，所以肺泡的复张可能不是问题的关键，关键在于肺泡复张以后确定一个合适的PEEP，保持肺泡在呼气相仍然能够保持开放状态，避免周期性的开放与关闭带来的一系列肺损伤后果。

关于如何选择合适的PEEP，目前比较主流的方法是Decremental PEEP trial，也就是将PEEP从高水平逐渐降低，去寻找肺泡真正关闭的压力点，这其中就可能会用到动态顺应性监测，MAQUET的Servo i呼吸机上的开放肺工具就是这样一个临床工具，具体情况就不多说了，有兴趣的话可以联系厂家，总的原则就是随访每一次呼吸的肺动态顺应性改变，来确定肺泡关闭的压力点。

简单介绍一下Decremental PEEP trial的实施过程。首先将PEEP升高至关闭压力点以上，这个各家的推荐不同，一般认为ARDS肺泡关闭压力点多数在14--16cm H2O左右，ALI会相对低一些，那么我们要做的是将初始PEEP设置在这个压力点以上。举个例子来说，假如这个病人实际的肺泡关闭压力点在14cm H2O，那在trial开始之前，我们可以将PEEP设置在20cm H2O。可以想象，如此高的PEEP肯定会对患者的肺带来一个过度牵张的作用，使得肺部处在过度膨胀的状态，因此此时肺的动态顺应性应该是下降的。开始trial时，我们要做的是逐渐降低PEEP，每次1--2cm H2O，维持3--5次呼吸以后继续，同时监测动态顺应性的改变。由于刚开始过高的PEEP逐步降低，对于肺的过度牵张作用减弱，肺过度膨胀减轻，整体的动态顺应性逐渐好转；当PEEP逐渐接近肺泡压力关闭点时（在本例是14cm H2O），这种好转的趋势逐渐变缓；当PEEP降低至肺泡关闭压力点或者以下时，由于此时的PEEP已经无法支撑肺泡在呼气相仍然保持开放，大量肺泡重新塌陷，导致肺的动态顺应性突然恶化，这样我们就能够跟踪到动态顺应性先增加，然后转折为下降的趋势，而这个转折点，就是我们所要找的肺泡关闭的压力点，在RM结束以后，将PEEP设置在这个压力点上，能够更有效的维持这些开放的肺泡在呼气相仍然保持开放，可能对病人的预后有积极的影响。

ARDSnet的研究证实了小潮气量对ARDS的肺保护作用，能够改善预后，而并没有支持RM对预后有任何有益的影响，这一结果受到很多挑战，很重要的原因之一就是ARDSnet采用的是PEEP-FiO2 table的方法设置RM后的PEEP，而没有采用Decremental PEEP trial的方法，所以被认为没能够选择“最佳”的PEEP，导致了有关RM对预后影响的阴性结果出现

对于RM效果的评判，有很多标准，感觉比较实用的是动态顺应性和氧合的指标，一般认为RM前后如果动态顺应性增加50%以上，或者维持同样氧合状态下对FiO2的要求下降20%以上，可以认为这是一次成功有效的RM。

至于RM的间隔时间，各地差异也很大，据所知台湾地区有的医院每天执行三次RM，但实际情况未必能实现，一般共识是，如果出现了管路脱接或者吸痰以后，需要重新进行一次RM操作。

另外，ARDS患者体位的改变无论是对于肺复张还是常规治疗都有重要意义，所以现在会提倡采用俯卧位通气来改善ARDS的治疗效果， Gattinoni教授就全球首发了他的一项关于俯卧位通气在ARDS治疗效果的多中心RCT试验的初步结果，虽然没有达到统计学差异，但俯卧位通气显示了改善生存率的趋势，同时提供了更好的氧合，更低的FiO2需求。