重视ICU患者肺栓塞与深静脉血栓形成

（一）临床表现　

大面积PTE的临床表现即为急性肺源性心脏病的表现，症状包括呼吸困难、窒息感或濒死感。出现心排血量骤降、组织缺氧的症状，包括烦躁不安，出冷汗、意识障碍、昏厥、发绀、休克等，可迅速死亡。如能渡过低血压阶段，可出现肺动脉压增高和心力衰竭。部分患者发生类似心绞痛样胸痛症状，可能系冠状动脉反射性痉挛所致。小的PTE可不引起症状，或有发热、短暂呼吸急促、胸痛、心悸和血压降低等。还可有剧烈咳嗽、咯血、中度发热等。亦可在病发前即猝死。　

急性肺源性心脏病时，患者呼吸急促、肤色苍白或发绀，脉细速，血压低或测不到，心率增快，右心室扩大，肺动脉瓣区第二音亢进、分裂，有响亮收缩期喷射性杂音伴震颤，可有舒张期杂音，心前区可有奔马律、伴阵发性心动过速、心房扑动或颤动等心律失常。肺部可有哮鸣音，部分可闻及胸膜摩擦音。右心衰竭时，心浊音界增大，三尖瓣区可有收缩期杂音，颈静脉怒张，肝肿大并有压痛，可有黄疸，以后有下肢水肿。　

PTE时可合并DVT，尤其是下肢DVT，后者主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

（二） 辅助检查　PTE的诊断主要依靠客观的辅助检查，包括动脉血气分析、ECG、胸片、超声心动图（UCG）、下肢静脉血栓检查、D-二聚体（DD）、肺通气/灌注显像（V/Q scan）、肺动脉造影（PA）和螺旋CT、MRI等检查。　

（1）常规检查　

①血气分析：大多数PTE患者血气分析会出现低氧、低碳酸血症和肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）增大。通常低氧血症的程度与栓塞的程度相关，低氧血症和A-aDO2改善的程度与肺灌注缺失的恢复相伴行。　

②ECG：大面积APE患者ECG常显示窦性心动过速或者正常，电轴显著右偏，极度顺钟向转位。I导联S波深、ST段呈J点压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ形式，aVF与Ⅲ导联相似，aVR导联R波常增高，右胸导联可见异常Q波、R波增高、S波有切迹或顿挫、T波倒置。P波高而尖呈肺型P波。可出现房性或室性心律失常以及右束支传导阻滞。上述变化大部分数天后恢复。PI本身一般不引起ECG的特殊改变。　

③ 胸片：与ECG相似，PTE患者胸片的作用更多的是排除诊断。胸片常见的特征性改变是：肺动脉降支增宽，区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺野透亮度增加，膈肌抬高，肺动脉搏动增强，心影扩大和胸膜渗出。PE在起病12～36h后肺部可出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，底部常与胸膜相连；亦可有胸腔积液阴影；膈肌提升及呼吸幅度减弱。PI时出现特征性的楔形阴影。胸片的敏感性和特异性虽不大，但它不失为一种简便快速的诊查手段。必须强调的是所有疑似PE患者都应常规进行EEG和胸片检查。　

④其他：血液检查可见白细胞增高或正常，血沉可增快，血清乳酸脱氢酶、肌磷酸激酶可增高，丙氨酸氨基转移酶多正常，血清胆红素可增高。　

（2）生化标志物检查　

①DD：是纤溶过程中交联纤维蛋白的降解产物，当出现活化血栓时，很少在正常范围内，因此具有极高的敏感性，适合于术前或门急诊PTE高危患者的排除诊断。有多种方法测定，其中酶联免疫吸附法（ELISA）的敏感性最高，达98%，但特异性仅45%，价格相对较贵且费时；快速ELISA敏感性和特异性分别为94% 和50%，优点是用时短；第三种方法为全血红细胞凝集试验，如商品化的SimpliRED，敏感性和特异性分别为85%和70%，测定快速，并可在床边测定；第四种为浊度计法，敏感性达95%以上，需要大概2h的测定时间；最后是胶乳凝集试验，该方法无助于VTE的诊断，敏感性和特异性分别为70%和 76%，多用于DIC的诊断。

②心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）和脑钠素（BNP）：cTnT和BNP测定近年来逐渐成为PTE的研究热点。作为心肌损伤的特异性标志物，PTE患者上述指标的升高意味着右室扩张、微小梗死灶形成和心肌损伤，并与病情程度和预后密切相关。cTn/临界值为0.09μg/L时，预测院内病死率敏感性为80%、特异性为92%、阴性预测值为99%、阳性预测值为34%。另一项回归分析也同样发现，cTnIT升高组死亡的风险是对照组的17倍。以BNP前体500ng/L为临界值判断PTE患者不良预后的敏感性为95%，特异性为57%， 阴性预计值为97%，阳性预计值为45%。　

不可否认，cTnIT和BNP等心脏特异性标记物用于急性PTE的目的就在于发现右心室过度牵张、右心功能障碍的高危PTE患者，但此类患者是否应该给予溶栓则是目前PTE治疗领域的争议所在，较为保守的观点认为该治疗方案目前尚无确切的证据支持，还有待相关的研究和共识性策略出台。　

③V/Q scan：曾是PTE最为常用的无创性筛查手段，对治疗期以及随访都很价值。根据通气与灌注是否匹配将结果分为3类。高度可能：至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；正常或接近正常；非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。目前V/Q scan的应用已逐步减少，被更为敏感和快速的螺旋CT或MRI所代替。

④PA：尽管PE的诊查手段进展迅猛，但DSA下行PA仍是PE诊断的“金标准”，其敏感性约为98%，特异性为95%～98%。但作为有创性检查，其应用还是受到限制。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。其潜在的应用优势在于除了能够直接诊断外，在有条件的医院还可以同时进行下腔静脉滤器置入、局部介入取栓或溶栓。　

⑤螺旋CT与CT肺血管造影（CTPA）：螺旋CT以及CTPA为PTE的诊断提供了无创性的选择，具有直接显示肺血管、扫描速度快、分辨率高和无影像重叠等多种优势，对肺段以上的栓塞有着良好的显示效果，目前已经替代标准PA而成为PTE的一线检查手段。诊断PTE的直接征象为造影剂的充盈缺损、完全梗死及轨道征；间接征象为肺总动脉、左或右肺动脉扩张，血管断面细小、截断，肺梗死灶等。在行CTPA的同时，可进行下肢深静脉造影以确定有无DVT。

⑥MRI：MRI及MRI动脉造影（MRA）已开始用于临床研究，目前通过应用镓元素增强已能够在单次呼吸时得到高分辨率的影像。与标准PA和MRA比较，MRI的敏感性90%，特异性 77%，阳性预计值86%，阴性预计值83%。但对亚段血栓敏感性不佳。MRI的优势在于可快速、准确、清楚地分辨急性和慢性DVT，并对外周深静脉血栓 很敏感，可很好地区分下腔静脉和骨盆静脉血栓，还可避免常规造影剂对肾的损害。MRI在PE诊断中的真正价值有待进一步研究。　

⑦UCG：对近端栓子的敏感性很高，同时又有助于鉴别与PTE相似的疾病，如心肌梗死、心包炎等。UCG显示PTE的主要征象包括右心室扩张、右心室/左心室比值增加、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流、右室流出道湍流、下腔静脉增宽。UCG对于病情的判断和疗效的观察非常有价值。　

近年来的进展是经食管UCG（TEE）的应用。研究表明，TEE优于经胸超声，其诊断敏感性为80.5%，特异性为97.2%；而经胸超声的敏感性为56%，特异性为90%。多用于肺总动脉或右肺动脉栓子的探查，能较好地显示较大的栓子。TEE的优势还在于其快速、简便、可在床旁迅速做出诊断，且可指导溶栓治疗。　

超声诊断PTE还常用于“右心室功能障碍（right ventricular dysfunction，RVD）”，用以筛查可能需要溶栓的高危患者。　

UCG对DVT的诊断有一定价值，尤其是大的DVT。　

⑧ 大面积PTE的诊断：大面积PTE由于起病急骤造成诊断困难，提高诊断率的首要原则就是提高对APE的警惕性。对不明原因的低血压状态、晕厥/休克要高度怀疑大面积PTE，对不明原因呼吸困难、发绀、胸膜样胸痛、颈静脉怒张的患者，在常规检查中不能明确致病原因时，也应警惕APE的发生。如发生体温升高、心悸、胸痛和血性胸腔积液，则应考虑PI的可能。本病需与其他原因引起的休克和心力衰竭，尤其是急性心肌梗死及心脏填塞等相鉴别。随后根据病情的缓急，立即进行床旁ECG、胸片和DD检查，有条件者行床旁UCG检查，以进一步明确诊断。确诊可选择CTPA、MRA或PA。大面积PTE的诊断与治疗没有先后关系，对于猝死或心肺复苏的患者，如临床高度疑似大面积PTE，可先行溶栓以挽救生命，待病情稳定后再进行相关检查。

（三）DVT与PTE的临床可能性预测

ICU患者是DVT和PTE的高危人群，对可疑患者现进行临床可能性的预测。

（1）DVT临床可能性预测

肿瘤进展期                           3.0分

瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定        1.0分

大手术或卧床大于３天            1.0分

沿深静脉径路局部压痛            1.0分

腓肠肌、腘窝、大腿肿胀           1.0分

病侧小腿周径较对侧增大１cm         1.0分

凹陷性水肿（患侧下肢更明显）        1.0分

无浅表静脉曲张                  -1.0分

有与DVT同样可能性的其它诊断        -2.0分

预测可能性分级：

         低度可能性＜2.0分

　       中度可能性2.0-6.0分

         高度可能性＞6.0分

（2）PTE临床可能性预测

有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）            3.0分

心率＞１００次／分                                   1.5分

制动（卧床＞３天）或４周前行手术                    1.5分

咯血                                                                  1.5分

恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）             1.0分

PTE可能性与其它疾病相比，诊断可能性相同或更大             3.0分　

       预测可能性分级：

       低度可能性＜2.0分

　    中度可能性2.0-6.0分

       高度可能性＞6.0分

（3）临床工作中可以同时充分应用到下肢深静脉超声、超声心动图、D-二聚体、胸片、血气分析、心电图等常规诊断技术，能使DVT-PTE临床可能性预测的可靠性更高。对于疑似肺栓塞的患者，需要进入以下诊断流程：