重视ICU患者肺栓塞与深静脉血栓形成

肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据(见图4)。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(表4-1，表4-2)。

表4-1.  急性肺栓塞危险分层的常用指标

表4-2. 急性肺栓塞危险度分层

1．一般治疗　疑似大面积PTE的患者应监测呼吸、心率、血压、ECG及血气的变化。为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，同时给予通便、止痛等对症处理。大面积PTE引起急性肺源性心脏病时，由于病情危急，必须紧急积极处理以挽救生命。猝死者按照心肺复苏步骤进行。　

2．呼吸循环支持治疗　

（1）呼吸支持：当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环的不利影响。　

（2）抗休克：可用多巴胺微量泵持续泵入或静脉滴注，输注速度可根据血压情况增减。如血压仍无法维持，还可选择肾上腺素或间羟胺。　

（3）镇痛：胸痛可用罂粟碱30～60mg或哌替啶50mg或吗啡5mg皮下注射以止痛及解痉。

（4）减低迷走神经张力：静脉注射阿托品0.5～1mg，以减低迷走神经张力，防止或改善肺血管和冠状动脉反射性痉挛，必要时每1～4h注射1次。　

（5）强心：心力衰竭时用速效强心药物如毒毛花苷K 0.25mg或毛花苷C 0.4～0.8mg加入50％葡萄糖溶液20ml静脉推注，后者亦可用于快速室上性心律失常患者中。　

3． 溶栓疗法　大面积PTE时需溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型凝血酶原激活物（rt-PA）。rt-PA对纤维蛋白具有选择性，溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应，用药后不会发生过敏反应。而SK、UK的特征是溶栓作用较强，但缺乏溶栓特异性，溶解纤维蛋白 的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。　

（1）UK：负荷量4400U/ kg，静脉注射10分钟，随后以2200U/（kg/h）持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案：2万U/kg加入生理盐水100ml中持续静脉滴注2h。　

（2）SK：负荷量25万U，静脉注射30min，随后以10万U/h持续静脉滴注24h。SK有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。如近2-3个月内有链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶。　

（3）rt-PA：50mg或100mg加入注射用水中持续静脉滴注2h。近期研究发现，从临床疗效、安全性和经济效益等各方面综合考虑，使用50mg rt-PA对于国人似乎风险/效益比更好，因此推荐rt-PA 50mg为国人最适溶栓治疗方案。　

溶栓时勿同用普通肝素（UFH）。溶栓治疗结束后，每2～4h测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其低于正常值的2倍时，即应重新开始规范的抗凝治疗。

关于溶栓的适应证，美国胸科医师协会（ACCP）第7次抗凝与溶栓会议中溶栓治疗仅建议用于血流动力学不稳定者（推荐等级：2B）；次大面积PTE患者多数不适于溶栓治疗，建议长期抗凝治疗（2B）；同时不建议经导管局部溶栓（1C）。结合国内外循证医学资料以及国内专家的临床经验，中国医师协会制定了我国PTE溶栓治疗的专家共识，规范国内PTE溶栓治疗方案。1.适应证：(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。2. 禁忌证  绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压 >180 mm Hg，舒张压 >110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁。

4．抗凝治疗　抗凝治疗为VTE的基本治疗方法，尽管对已存在的血栓栓塞性疾病无治疗作用，但能有效防止血栓再形成和复发。目前临床上常用的抗凝药物主要有UFH、低分子量肝素（LMWH）和华法林，在治疗初期先用UFH或LMWH，然后以华法林维持治疗。应用UFH或LMWH前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌证。抗凝治疗绝对禁忌证：①脑出血、消化系统出血急性期；②恶性肿瘤；③动静脉畸形。抗凝治疗相对禁忌证：①既往有出血性疾病；②未予控制的高血压（≥180/110mmHg）；③2周内的大手术、创伤、活组织检查；④产后；⑤严重肝、肾功能不全。　

（1）UFH： 先予2000～5000U或按80U/kg负荷量静脉注射，继之以18U/（kg/h）持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持在正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT一次。监测APTT的程序见表4-3。

表4-3根据APTT调整普通肝素剂量的方法

在应用UFH过程中如发生大出血，表现为皮肤瘀斑、咯血、血尿或刺穿部位、胃肠道、阴道出血等，此时应查血小板计数和其他凝血指标。UFH过量导致的出血，通常停药后凝血功能恢复，必要时可用硫酸鱼精蛋白对抗UFH的抗凝作用，即1mg鱼精蛋白对抗100U UFH。UFH还可能引起血小板减少症（HIT），在使用UFH的第3～5d必须复查血小板计数。若较长时间使用UFH，尚应在第7～10d和14d复查。HIT很少于UFH治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<100×109/L，应停用UFH。一般在停用UFH后10d内血小板开始逐渐恢复。需注意HIT可能会伴发VTE的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用UFH时，可考虑放置下腔静脉滤器，但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。

（2）LMWH：所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。而对于其他PTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。　

（3）华法林：在UFH或 LMWH应用1～3d后开始加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与UFH或LMWH需至少重叠应用4～5d，当连续2d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0），或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用UFH或 LMWH，单独口服华法林。以后根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后两周每周监测2～3次，然后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。

5．介入治疗　

（1） 导管取栓术：对于大面积PTE患者，可以通过介入治疗直接吸栓或碎栓，是迅速改善呼吸循环功能障碍的有效方法。介入治疗适应证：①急性大面积PTE；②溶栓禁忌证或经溶栓治疗无效；③人工心肺支持禁忌或不能实施者。此外，介入治疗的成功还取决于训练有素的治疗队伍。　

（2）下腔静脉滤器置入：置入滤器的目的是预防静脉内的大块栓子脱落和PTE的复发，对已经形成的血栓不产生任何治疗作用，接受滤器置入的患者需要尽早充分抗凝。目前认为滤器不适合常规用于VTE的治疗，如需置入，以临时性滤器为好，待病因消除后可将滤器取出。

6．外科治疗　急性大面积PTE病情严重失代偿无法接受溶栓治疗，或因病情危急已无充分的时间进行静脉溶栓的患者，在积极抢救的同时，可以考虑在体外循环条件下切开肺动脉直接取栓。但手术要求条件较高，风险大，病死率高，仅少数医院能够开展。