医院获得性肺炎的诊治2013-10-21

•        9月26日加用万古霉素 1g Q12h抗感染。

•        9月27日停用米卡芬净，

  加用泰能500mg,ivgtt,q8h抗感染。

•        9月28日患者仍发热，体温达39.5℃，呼吸急促，转ICU进一步治疗。

第二阶段        ICU治疗

入ICU诊断：

•        1、重症肺炎；

•        2、支气管哮喘急性发作  重度；

•        3、双肺真菌感染；

•        4、类风湿关节炎。

辅助检查：

•        (09-29)血常规：WBC 7.3×109/L，N%  91.6%。

•        (09-29)血培养阴性；G试验阴性。

•        (09-29、09-30)痰培养阴性。

•        (09-29)胸部CT：双肺散在斑片及磨玻璃样影，性质：感染性病变可能，其它待排；与2013-9-26旧片比较，病灶范围增大。

下一步处理：

•        继续抗革兰氏阳性球菌感染？

•        抗革兰氏阴性菌感染？

•        抗真菌感染疗程不足？继续抗真菌？

 治疗：

•        泰能500mg,ivgtt,q8h及斯沃600mg,ivgtt,q12h抗感染

•        沐舒坦祛痰；泮托拉唑抑酸保护胃粘膜；胸腺肽增强免疫力，对症等治疗。

•        9月29日继续予泰能+斯沃抗感染，将泰能剂量改为500mg,ivgtt,q6h。

入ICU后病情变化：

•        入ICU后，患者未再咯血痰

•        10月2日，患者体温恢复正常

•        10月6日，因药房无斯沃，改为稳可信1000mg,ivgtt,q12h

•        10月9日，将泰能改为特治星4.5g,ivgtt,q8h

•        10月10日，患者体温已正常8天，抗MRSA治疗已14天，停用稳可信

•        10月12日，患者转出ICU回呼吸内科治疗，并复查胸部CT

回顾MRSA肺炎的诊断与治疗：

2012年甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识

MRSA 是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，2010 年我国10 省市14 所不同地区医院临床分离出的金葡菌中MRSA 比例高达51.7% ，占革兰阳性球菌的第一位。  

    MRSA 已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌（VRSA)。肺炎是MRSA 临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因。

 一、MRSA 肺炎的定义

呼吸系统MRSA 感染主要有社区相关性MRSA 肺炎（community-associated MRSA pneumonia ， CA-MRSA）和医院相关性MRSA 肺炎（hospital-associated MRSA pneumonia ，HA-MRSA ），后者也包括呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia ，VAP ）和医疗护理相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia ，HCAP ）。

CA-MRSA 肺炎：是指肺炎患者在门诊或入院48 h 内分离出MRSA 菌株，并且在1 年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA 感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。

HA-MRSA 肺炎：指患者人院时不存在、入院48h 后发生的由MRSA 引起的肺实质炎症，是我国MRSA 肺炎的主要表现形式。

•        VAP 是HAP 的特殊形式，是指气管插管48 ～72 h 后发生的肺炎。

•        HCA-MRSA 肺炎：是指在下列人群中发生的肺炎：

Ø      （1 ）近90 d 内曾住院≥2 次者；

Ø      （2 ）长期居住在护理院或慢性病护理机构者；

Ø      （3 ）近30 d内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤口处理者；

Ø      （4 ）在医院或血液透析门诊接受透析治疗者。

二、发病率及耐药性

•        美国每年因MRSA 感染导致死亡的患者相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和，我国尚缺少大样本MRSA 感染的发病率和病死率的研究，但MRSA 的分离率在不断增加。

•            2010 年我国HAP 临床调查结果显示，金葡菌分离率高达12.9% ，位于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌之后，其中MRSA 的比例高达87.9% 。

•            中国2010 年CHINET 监测资料显示，MRSA 分离株对头孢菌素、庆大霉素、喹诺酮类、克林霉素及大环内酯类的耐药率为73.4% ～87.9% ，而且对利福平的耐药率也超过了50% （58.0% ），只有磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶（20.9% ）和磷霉素（29.5% ）的耐药率较低；没有发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株。但国外已报道耐万古霉素及利奈唑胺的金葡菌。

三、诊断

呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，结果取决于患者、环境和细菌三者之间的相互影响。有下列情况之一者应提高对CA-MRSA 引起CAP 的警惕：

临床表现

CA-MRSA 感染引起的CAP 常见以下表现：

•        好发于健康年轻人，多有流感样前驱症状；

•        可以很快出现严重的呼吸系统症状，包括咯血、呼吸急促（＞40 次/min ）、心动过速（＞140 次/min ）、低血压和高热（体温＞39℃ ）

•        表现为迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）；

•        白细胞明显升高或减少，C 反应蛋白显著升高（＞200 ～350g/L ）；

•        某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，甚至需要入住ICU 接受通气和循环支持。

HA-MRSA 感染与CA-MRSA 感染的主要鉴别要点

影像学检查

金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性。金葡菌引起的CAP 早期表现为小灶性浸润，但可在数小时内迅速进展，可为单侧实变或双侧浸润。

•             与HA-MRSA 肺炎相比，CA-MRSA 常具有PVL，所以感染后肺部影像学进展迅速，可出现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS 的改变。继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见液平面。

•              HA-MRSA 肺炎的影像学没有上述表现，当患者病情非常严重、影像学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时，应考虑MRSA 感染的可能。

病原学依据

确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。

•             气管分泌物的培养结果对诊断的参考价值不如支气管肺泡灌洗液。建议最好能采用非气管镜引导的盲法支气管肺泡灌洗来建立微生物学诊断，优点是诊断速度快、花费少且侵袭性小。

•             血培养对继发性肺炎的诊断价值较高，如对继发于感染性心内膜炎、椎间盘炎等的肺炎诊断阳性率高达90% ，但对原发性肺炎的诊断阳性率不高（20% ）。VAP 患者血培养的阳性率（24% ～36% ）高于HAP 患者（5%～15% ）。

•             由于金葡菌常存在于正常人的上呼吸道分泌物中，且患者血培养常显示阴性，所以在应用MRSA 针对性抗生素前，充分获得除痰以外的其他呼吸道标本（如气管内标本或胸腔积液）对明确诊断非常重要。

•        对分离出的细菌首先应根据药敏试验结果鉴别甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive staphylococcusaureus ，MSSA ）与MRSA ，对于MSSA 感染，敏感的β- 内酰胺类抗生素的疗效可优于万古霉素等特异性抗MRSA 药物。

•             多数HA-MRSA 不仅对甲氧西林和所有β- 内酰胺类耐药，而且对许多其他抗生素耐药。而CA-MRSA 通常仅对β- 内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏感。

四、经验性治疗指征

•        1.CAP ：对于因严重CAP 住院且有感染CA-MRSA 危险因素的患者，当已涵盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗MRSA 治疗。严重CAP 的定义为肺炎伴如下情况之一：

    （1 ）需进入ICU 治疗；

    （2 ）胸部影像学检查表现为坏死或空洞浸润；

    （3 ）伴有脓胸。

    当病原学检查排除MRSA 时应停用经验性治疗。

•        2.HAP：在肺炎患者具有下列危险因素时应考虑到MRSA 感染的可能，需要结合临床表现、影像学改变及呼吸道分泌物镜检结果，必要时选择针对性试验治疗：

（1）长期住院特别是长期住ICU ，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近90d 内曾住院≥2 次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；

（2）年龄≥65 岁；

（3）晚发性VAP ，特别是机械通气治疗≥7 d ；

（4）近3 个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用过第三代头孢菌素或氟喹诺酮类；

（5）流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎；

（6）下呼吸道分泌物涂片镜检见到较多革兰阳性球菌；

（7）严重脓毒症或脓毒症休克。

五、抗菌药物治疗

•        对于HA-MRSA 、HCA-MRSA 肺炎或CA-MRSA 肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。

万古霉素目前依然是治疗MRSA 感染的一线治疗药物。

•        成人剂量：通常为1 g （或15 ～20mg/kg ），静脉用药，1 次/12 h ，要求谷浓度达到15 ～20mg/L （AUC/MIC ＞400 ），特别是对于HAP （含VAP ）患者。

•        美国IDSA 制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为15 ～20mg·kg-1· 次 -1 （实际体重），单次剂量不超过2g ，1 次/8 ～12 h ；对于严重感染，可给予25 ～30mg/kg （实际体重）的负荷剂量，供同道们参考。

•        儿童剂量：40 mg·kg-1·d-1 ，静脉用药，4 个月至5 岁，分次，1 次/6 h ；2 ～18 岁，分次，1 次/8h ，或15 mg·kg-1· 次 -1 ，静脉用药，1 次/6 h 。

去甲万古霉素是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当。成人剂量：0.8～1.6g/d ，静脉用药，分2 ～4 次给药；儿童16 ～32 mg·kg-1·d-1 ，静脉用药，分2 次给药。

替考拉宁其特点与万古霉素类似，但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量。

•        成人剂量：负荷剂量400 mg （或6mg/kg ），静脉用药，1 次/12 h ，连用3 个剂量；维持剂量400 mg （或6mg/kg ），静脉用药，1 次/d 。

•        儿童剂量：2 个月以上的儿童，负荷剂量为10mg/kg ，静脉用药，1 次/12 h ，连用3 个剂量。维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg ，中度感染者6mg/kg ，静脉或肌肉注射，1 次/d 。

•        ＜2 个月的婴儿：第1 天负荷剂量为16mg/kg ，只用1 次；维持剂量：8mg/kg ，1 次/d ，静脉滴注时间≥30 min 。

    值得注意的是，我国医生在临床应用过程中通常忽视给予负荷剂量的替考拉宁，这是影响其临床疗效的重要原因之一。

利奈唑胺具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高（90% ）。

•         成人剂量：600 mg ，静脉或口服，1 次/12 h 。

•        12 岁以下儿童剂量为10mg/kg ，静脉或口服，1 次/8 h ，总剂量不超过600 mg/ 次。

•         利奈唑胺的优点是肺组织浓度高，虽然国外已有对其耐药的MRSA 菌株出现，但敏感度仍高达99% 以上。我国尚未发现耐利奈唑胺的MRSA 菌株。

疗程

MRSA 肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为7 ～21d ，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要2 ～3 周，最长可用至28d 。如果同时有心内膜炎和（或）骨髓炎，疗程需要4 ～6 周。

对于并发脓胸的MRSA 肺炎患者，抗MRSA 治疗的同时应进行胸腔引流。对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎者，应考虑同时静脉应用免疫球蛋白治疗，给药剂量为2 g/kg ，若未达到满意疗效可重复给药。除抗感染治疗外，营养支持、对症处理等对于MRSA 肺炎的治疗也非常重要。

六、 MRSA 感染的预防

•        对于MRSA 肺炎患者，必要时应进行床边隔离或收入单间病房。对MRSA 患者进行诊疗时，医护人员应尽量戴一次性口罩和手套并穿隔离衣。

•        万古霉素胃肠道给药可减少ICU 患者MRSA 下呼吸道感染率和口咽部携带率，但考虑到对阳性球菌的抗生素选择性压力，不赞成常规使用。

•        皮肤软组织损伤携带或可能感染MRSA 的患者进行治疗或清除细菌时，如果是莫匹罗星敏感的MRSA ，推荐在全身应用敏感抗菌药物的前提下，局部使用莫匹罗星，较单独鼻部或皮肤使用莫匹罗星的清除率更高。

•        有MRSA 定植或感染史或有MRSA 定植高风险需要手术（如心脏瓣膜置换，髋关节置换）的患者，可应用糖肽类单独或联合其他药物预防。糖肽类也可用于MRSA 携带者或家庭成员中有MRSA 流行患者的预防。