急性肾功衰原因鉴别诊断2013-11-4

讨论时间：2013-11-4  16:30                     讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：中心ICU康焰医疗组                 入院日期：2013-10-8

患者，女，49岁

【主  诉】颜面浮肿、双下肢水肿伴少尿半月，意识障碍1天。

【现病史】半月前患者无明显原因下出现颜面浮肿，双下肢水肿，尿量减少，无尿频尿急尿痛，无发热畏寒，无头痛头晕，无腹痛腹泻等不适主诉。6天前患者至乐山市人民医院住院治疗，查白蛋白28.5g/L，肌酐1070.2umol/L，CRP 146.9mg/L，尿常规示血3+，蛋白质3+，24小时尿蛋白定量6123mg/L，腹部彩超示左肾增大，脾大。予护肾、利尿、血液透析治疗，患者于血液透析时血压降低，难以耐受。1天前，患者出现神志烦躁，不能对答，意识障碍，余症状同前。遂至我院急诊查肌酐1227.0umol/L，钾6.27mmol/L，CO211.2mmol/L，WBC 19.46*10^9/L，腹部超声示双肾长大，头部CT示未见明显异常。现为进一步诊治，拟“急性肾功能不全”入我院肾脏内科治疗。

【既往史】无特殊。

【入院查体】：T：37.5°C，P：112次/分，R：25次/分，BP未测。神志模糊，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹查体未见异常。双下肢中度水肿。

【辅助检查】肌酐1227.0umol/L，钾6.27mmol/L，WBC 19.46*10^9/L，腹部超声示双肾长大，头部CT示未见明显异常。。

【入院诊断】1、急性肾功能不全 2、高钾血症 3、代谢性脑病

【诊疗经过】

入肾脏内科后予以保肾、利尿、血液透析

2013.10.9日，患者于血液透析时血压进行性下降，血压靠血管活性药物维持，遂转入ICU。

入我科后，患者呈嗜睡状，呼吸浅快，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，安排床旁持续透析治疗，抗感染。

10月9日后，患者血红蛋白、白细胞及血小板进行性降低，血红蛋白最低至49g/L（10月16日），白细胞最低至2.33*10^9/L（10月20日），血小板最低至6*10^9/L（10月15日），体表密布瘀斑瘀点，经处理三系未见升高。

10月11日后，患者发热，持续透析状态下体温波动于38°C左右。调整抗感染方案。患者仍持续发热，使用丙种球蛋白冲击治疗5天，体温有所下降。

10月21日行骨髓穿刺术，骨髓细胞涂片示：AML-M2。于10月25日再次行骨髓穿刺术，流式细胞学及骨髓细胞涂片终提示：淋巴瘤骨髓侵润。

患者入ICU期间持续无尿，意识逐步加深，并逐渐出现多器官功能衰竭。

【讨论目的】1、病员急性肾衰竭的原因？

                        2、病情进展迅速，淋巴瘤是唯一发病原因？

   3、整个疾病过程诊断，鉴别诊断