肺不张的治疗策略讨论2014-3-10

讨论时间：2014-3-10  16:30             讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：中心ICU张中伟医疗组        入院时间：2014-2-18

患者，男，76岁

【主  诉】咳嗽、咳痰、乏力1+月，加重20+天

【现病史】患者1+月前出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性发作，咳白色泡沫痰，量少，伴乏力、食欲减退，无发热、呼吸困难，无水肿、咯血，无抽搐、昏迷，无腹痛、腹泻，无呕吐、便血等，至当地医院住院治疗，诊断为“AECOPD 、肺结核（慢性纤维性空洞性肺结核）？ 喉癌术后 、高血压病 、肝肾功能不全、 电解质紊乱 、丙肝、 低蛋白血症 、蛋白质能量营养不良症、 轻度贫血”，经抗炎、解痉、平喘、营养支持、保肝、有创呼吸机辅助呼吸等治疗后病情仍有反复，为进一步治疗至我院就诊，急诊以“呼吸衰竭 喉癌术后”于2014-2-18日收入我科。患者患病以来精神差，食欲睡眠差，留置尿管，引流通畅，大便正常，平车推入，体重变化不详。

【既往史】既往健康状况较差，慢支炎病史10多年，平素咳嗽咳痰，痰多为白色泡沫痰，量较多，71年我院行胃大部分切除术。2013-12-30于我院行气管切开+喉部分切除术(喉癌（中-高分化鳞状细胞癌，侵及固有层，声门型T3NOMO）)。2013-12-26影像学表现考虑为肺结核(胸部CT示右肺一小空洞，无明显活动表现，痰液多次检查未查见抗酸杆菌）)，经抗结核治疗后因不能耐受该治疗副作用而停止治疗。发现丙肝3+月。吸烟50+年，平均20支/天，未戒烟.

【入院查体】：T：36.3^oC，P：87次/分，R：17次/分，BP：120/70mmHg。神志昏迷，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓桶状胸，双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗，可闻及粗、中湿啰音，右肺为甚。腹部凹陷呈舟状腹，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿。

【辅助检查】血常规：血红蛋白 73 g/L，白细胞计数9.04 10^9/L，白细胞计数 9.04 10^9/L。

生化:ALB 21.4 g/L，ALT 13 IU/L ， AST 24 IU/L ，CR 44.0 umol/L  ，

涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌

真菌G试验：12.74 pg/ml  降钙素原 1.09 ng/ml。

胸部CT（2014-2-25）：右肺大部分正常肺结构未见显示，右肺野呈大片软组织密度及高密度影，右侧支气管扩张，右侧胸廓塌陷。慢支炎、肺气肿，左肺散在肺大泡。左肺散在慢性感染，左肺上叶局部支气管扩张。左肺散在结节影，炎性结节可能，

纵膈右移，心脏未见增大，心包少量积液，主动脉迂曲，升主动脉及肺动脉增粗，双侧胸腔少量积液。脊柱侧弯，胸椎退行性变。

【入院诊断】AECOPD 、肺部感染、喉癌术后 、高血压病、丙肝、低蛋白血症 、蛋白质能量营养不良症、轻度贫血

【讨论目的】如何治疗右肺不张：单肺通气治疗肺不张是否有效，局部使用抗生素的利与弊