脱机困难患者讨论2013-9-30

讨论时间：2013-9-30  16:30                讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：中心ICU邓一芸医疗组          入院日期：2013-08-12

患者，男，68岁

【主  诉】左下肢疼痛1+天。

【现病史】患者于1天前无明显诱因出现左下肢疼痛，不能行走，无头痛、头晕、胸闷等不适，就诊于四川省中医院，行下肢超声示：左侧股总、股深动脉上段及股浅动脉、腘动脉、胫后动脉上段栓塞，急诊局麻下行左下肢动脉造影+置管溶栓术，术后左下肢膝关节以下肢冷伴疼痛，皮肤出现红斑样改变，为求进一步治疗，来我院急诊收入我科。

【既往史】糖尿病史10年，口服降糖药物及皮下注射胰岛素血糖均控制不佳；肾结石病史10年；脑梗塞病史2年；发现高血压病2年；左下肢"痛风"1+年；发现房颤1+月，否认肝炎、结核或其他传染病史，磺胺过敏，否认手术史。

【入院查体】：T：36.4oC，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/90mmHg。神志清楚，心界向左下扩大，房颤心律，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹部查体无特殊，右下肢中度水肿。

专科查体：视：左下肢肿胀明显，左下肢膝关节约3cm以远皮肤花斑样改变；触：左下肢膝关节以下皮温冰凉，压痛明显，足背动脉未扪及；动量：左下肢活动障碍，肌力减弱。

【辅助检查】超声示：左侧股总、股深动脉上段及股浅动脉、腘动脉、胫后动脉上段栓塞

【入院诊断】1、左下肢动脉栓塞伴肢体缺血坏死 2、左侧小腿肌间静脉、胫后静脉血栓 3、2型糖尿病 糖尿病肾病 4、高血压病3级 很高危 高血压左心损害 心律失常 心房纤颤 5、陈旧性脑梗 脑梗塞后遗症 6、高血脂症 动脉粥样硬化症 颈动脉粥样硬化斑块形成 7、颈椎病 8、前列腺结石

【诊疗经过】患者8-13因“基础疾病多，全身情况差，截肢平面不明确”转入我科，入我科后予以降血脂，抗凝，抗感染，保肾，保肝，控制血糖等对症支持治疗。患者全身情况可，于9-6行左大腿下段平面以下截肢术，于9-9 10:23停机拔管，下午15：28因自主排痰能力差，予以吸痰后氧合仍不能维持再次插管，9-13气管切开，有创呼吸机辅助呼吸，目前神志清楚，表情淡漠，配合差，生命体征平稳，氧合指数约290，血象: 白细胞计数 9.85 10^9/L体温不超过37.5.C，尿钠素 6793 pg/m心脏超声：左房增大， 升主动脉增宽；室间隔增厚，二尖瓣微量反流，EF66%，予以反复尝试停呼吸机，患者停机约半小时即出现心率、呼吸频率明显增快。 

【讨论目的】

患者反复停机失败原因？如何解决？