医院获得性肺炎的诊治2013-10-21

讨论时间：2013-10-21  16:30                 讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：RICU梁宗安组                   入院日期：2013-09-17

患者，女，55岁

【主  诉】反复咳嗽喘息9年，加重27天。

【现病史】9年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息，来华西医院就诊，诊断为“哮喘”，先后长期吸入“舒利迭、信必可1吸 bid”治疗。9年间上述症状反复发作及加重，住院治疗可缓解。9月前上述症状再次加重，予当地医院住院治疗后缓解，出院后予以“信必可两吸 bid”治疗，自觉咳嗽、喘息症状控制较好。入院前27天，患者因受凉后再次出现咳嗽、喘息、呼吸困难、咳少量黄绿色脓痰，伴发热，最高至39℃，不伴寒战，自行口服药物治疗后症状缓解不明显。入院前24天，患者到眉山市中医院住院治疗，诊断为“支气管哮喘急性发作”，先后予以头孢曲松钠针、莫西沙星、美罗培南抗感染，甲强龙抗炎，信必可、噻托溴铵等解痉治疗后效果不佳，出现大量黄粘痰伴痉挛性咳嗽。后考虑合并真菌感染，加用氟康唑抗真菌后效果仍不理想。入院前5天，患者在行气管插管的情况下，连续两次行纤支镜肺泡灌洗（结果不详）后考虑曲霉菌感染可能。入院前3天，拔出气管插管，将氟康唑改为伏立康唑抗曲霉，并行胸部CT示双肺散在少许慢性炎症。经治疗后，患者未再发热，黄痰减少，仍有白色粘痰且不易咳出，伴喘息，予以无创呼吸机辅助通气，喘息症状仍未控制，为进一步诊治入我院。

【既往史】4月前于我院诊断“类风湿关节炎”，予“阿法骨化醇、羟氯喹片、氨甲喋呤片”口服治疗。

【入院查体】T 36.6℃，P 109次/分，R 21次/分，BP 151/90mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，颈静脉正常。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显哮鸣音及湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部未见明显异常，双下肢无水肿。

【辅助检查】2013-9-13眉山市中医院血常规：WBC 11.5*109/L，N% 94.11%。2013-09-14眉山市中医院胸部CT：双肺散在少许慢性炎症，双侧胸膜少许增厚。

【入院诊断】1、支气管哮喘急性发作 重度；2、变应性支气管肺曲霉菌病；3、类风湿性关节炎。

【诊疗经过】入呼吸内科后给予舒普深3.0,ivgtt,q8h抗感染；解痉平喘，袪痰，抗炎，提高免疫力，对症等治疗；并于09-19加用米卡芬净150mg,ivgtt,qd抗真菌治疗。于9月22日出现发热，体温波动在38.5-40℃，伴畏寒，咯血痰，体温最高达40.3℃。9月26日加用万古霉素 1g Q12h抗感染。9月27日停用米卡芬净，加用泰能500mg,ivgtt,q8h抗感染。9月28日患者仍发热，体温达39.5℃，呼吸急促，转ICU进一步治疗。

【讨论目的】医院获得性肺炎的诊治