ICU腹泻患者处理流程讨论2013-12-9

讨论：

11月17日 患者大便3020Ml，黄绿色水样便，无腹痛。最高体温36.8℃，心率112-144次/分，粪便菌群比：杆球比4：1，镜下菌量基本正常。腹泻前半月情况：

讨论1：ICU腹泻的定义；患者目前腹泻原因及处理。

腹泻diarrhea，排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血、未消化食物。每天解三次以上稀水样便，并且量大于200～250 g/d (或超过250 ml/d)；腹泻常分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性；在ICU建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。

针对该患者本次腹泻，医疗组的考虑如下：腹泻常分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性，吸收不良性

n           渗透性腹泻，由于食物消化和分解不完全或摄入大量不能吸收的溶质引起肠腔内渗透压增高，体液被动进入肠腔引起的腹泻。--------停用肠内营养。加用蒙脱石散3g tid.

n           渗出性腹泻由于肠粘膜的完整性因炎症，溃疡等病变受到破坏，造成大量渗出而引起的腹泻。大便含粘液、脓血。-------暂不考虑。

n           分泌性腹泻由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制而引起的腹泻。粪便量多，水样，无脓血，一般无腹痛；禁食后腹泻仍持续或加重。

n           肠运动紊乱胃肠蠕动增快，以致食糜没有中够的时间被消化和吸收引起的腹泻。-------停用肠动力药物莫沙比利。加用易蒙停。

n           吸收不良性 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所致，如小肠大部分被切除

但经过上述处理，患者腹泻改善不佳，大便情况如下；

此时患者仍无发热，无腹痛，仍为黄绿色水样便。

胆汁培养结果（因患者一直空肠回输胆汁）：大肠埃希氏菌

讨论2：目前患者腹泻原因？

腹泻原因集中在肠道感染所致，病原菌是什么？

1、肠道感染：常见革兰氏阴性杆菌，胆汁培养出大肠埃希氏菌。------泰能500mg q8h.

2、抗生素相关性肠炎，艰难梭菌感染？患者长期使用抗生素。------去甲万古霉素400mg q6h 管喂。

ICU的抗生素相关性腹泻(AAD)

•             有文献报道AAD的发生率为5％-25%，其发生原因主要有：

•             ⑴抗生素应用后菌群失调所致的致病菌异常生长，致病菌中发生率最高的是难辨梭菌(CD)，检出率为10％－20%，主要致病物质是其分泌的A毒素和B毒素，两者都能引起肠道粘膜的损伤和炎症反应，出现腹泻；

•             ⑵糖和胆汁的代谢异常，由于广谱抗生素的应用，破坏了肠道正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，口服的多糖发酵戌短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，带留于肠道而引起渗透性腹泻，由于正常菌群的破坏，糖类不能被发酵成易吸收的短链脂肪酸，初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积滞在肠腔内可致渗透性腹泻；

•             ⑶抗生素的变态反应、毒性作用对粘膜的直接作用使粘膜绒毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺泡损伤等，也可导致腹泻。

难辨梭状芽孢杆菌（艰难梭菌）Clostridium difficile, C. diff, CD

•             G+粗大杆菌、厌氧菌，曾长期认为不致病

•             是抗菌药物相关性腹泻的常见病原菌，约占20-30%

•             形成芽孢，难以被酒精等消毒剂灭活

•             是重要的医院感染病原体

•             诊断标准1）出现腹泻，24小时或更短时间内腹泻3次以上；2）粪便检查结果阳性——出现产毒性艰难梭菌或毒素，或结肠镜或组织病理学发现假膜性结肠炎。（2010年美国流行病学会和感染性疾病协会成人艰难梭菌感染临床指南）

CDI的主要高危因素：

不可控因素

•             年龄>64岁（最主要危险因素）

可能可控因素

•             抗菌药物（任何抗菌药都可致CDI，常见：喹诺酮、头孢和克林；联用、长期用）

•             抗肿瘤化疗

•             抑酸剂（有争议）

•             住院时间

ICU患者中怀疑CDI，应开始经验性治疗，尽可能停用现用的抗菌药物

讨论3：但处理后患者仍然腹泻，11.25胆汁培养鲍曼不动杆菌大便培养，大便艰难梭菌培养阴性腹泻原因，怎么办？

•        黄绿色水样大便

•        G试验203.6pg/ml

•        排除其他因素

•        考虑真菌性肠炎

•        加用氟康唑0.3 bid

真菌性肠炎属于深部真菌感染，可独立存在，或全身性真菌感染的表现之一，主要条件致病菌：念珠菌，曲霉菌

•        念珠菌肠炎：大便呈水样、豆腐渣样、泡沫多，呈黄绿色。伴腹胀、低热。

•        曲菌肠炎：多与职业有关，如农民、园艺工人、酿酒工人，多为继发性曲菌败血菌。有侵犯血管的倾向，以血便、腹痛为主要表现。

•        治疗：制霉菌素，多烯类，不溶于水，口服不吸收。100万U tid 10-14天； 

氟康唑，200-400mg/d 一次口服或静滴 10-14天

两性霉素B及其脂质体