重症急性胰腺炎合并多器官功能不全讨论2013-12-23

讨论时间：2013-12-23  16:30              讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：ICU邓一芸医疗组              入院日期：2013-12-11

患者，男，35岁

【主  诉】反复腹痛、腹胀2年，再发4天，加重伴呼吸困难1天

【现病史】2年前，患者无明显诱因出现中上腹痛及腹胀，社区医院检查提示“阑尾炎”，予以抗感染等治疗后，病情无明显好转，腹痛加剧，B超提示：胰周渗液增多，考虑急性胰腺炎就诊于都江堰市人民医院，予以芒硝，大黄通便、抑酸，抑酶等治疗半月后，患者病情好转出院。1年前患者上述症状再次发作，再次入院查血脂高，伴呼吸困难，予以面罩吸氧、血液透析等治疗，病情趋于稳定后自动出院。半年前患者饮酒后再次出现腹痛腹胀，行抑酸，抑酶等治疗1周后，病情好转出院。2月前因腹痛于都江堰人民医院检查提示“多发胆囊结石”，未行手术治疗。4天前患者饮酒后出现腹胀、腹痛，经治疗后病情无明显好转，出现呼吸困难、少尿，为求进一步诊治入我院急诊科。给予气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，持续CRRT治疗，患者病情危重，为求进一步治疗，入住我科。

【既往史】体健，否认糖尿病，高血压及冠心病病史，否认外伤，手术史。吸烟20余年，每天2-3支。饮酒20余年，每天约1斤。

【入院查体】：T：36.9℃，P：134次/分，R：26次/分，BP：104/60mmHg（去甲肾上腺素0.8ug/kg.min）。患者气管插管，有创呼吸机辅助通气（A/C+VC模式，PEEP 10，R 16次/分，FIO2 60%，SOPO2 98%），镇静状态，双瞳等大等圆，约2mm，光反射迟钝，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，双下肺呼吸音稍弱。腹部膨隆，全腹紧张，张力高，压痛及反跳痛查不出，腹部未触及包块。双下肢花斑明显，轻度凹陷性水肿。四肢冰凉，小便量少，近两小时小便量约20-30ml。

【辅助检查】12月11日胸腹部CT：胰腺明显肿胀，密度不均匀降低。胰周脂肪模糊，可见大量渗出影。大网膜、肠系膜肿胀。十二指肠壁肿胀；腹盆腔、腹膜后间隙积液。两侧肾前间隙积液。筋膜增厚，肾周桥隔增粗；急性胰腺炎、腹腔及腹膜后广泛扩散。肝内淋巴瘀滞可能。肝实质密度减低、多系继发改变或脂肪肝可能。胆囊内点状稍高密度影、并见分层征象、泥沙样结石？扫及两侧胸腔少量积液。心包少量积液，双肺散在炎症灶。

生化：总胆红素20.5umol/L，ALT 40 IU/L，AST 128 IU/L，白蛋白34.3g/L，BUN 4.4mmol/L，CREA 121ummol/L，Cys-C 1.04mg/L，甘油三脂 23.21mmol/L，胆固醇15.74mmol/L，钠126.4mmol/L，钾5.22mmol/L，氯94.6mmol/L，钙1.41mmol/L。淀粉酶 1247 IU/L，脂肪酶1185 IU/L，乳酸5.3 mmol/L。血常规：RBC 5.69*1012/L，HGB 202g/L，HCT 0.57，PLT 162*109/L，WBC 13.11*109/L，N% 89%；凝血常规：PT 11.8s，APTT 25.4s，INR 1.04，FIB 4.61g/L；血气分析提示：pH 7.259，PO₂  68.1mmHg,PCO₂ 45.7mmHg, BE -6.8，血钾6.96mmol/L。CRP 332mg/L；IL-6 278pg/ml

【入院诊断】1、重症急性胰腺炎 2、多器官功能不全（急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭 感染性休克）3、低蛋白血症 4、酸碱失衡、电解质紊乱（代谢性酸中毒，高钾血症，低钙血症，低钠低氯血症）

【讨论目的】如果你是接诊医生，接下来如何处理？

这个病例讨论的关键在于，患者入科时有明确的ACS（膀胱压27），同时有循环的不稳定，那么是该怎么做液体复苏呢？是否需要减压手术呢？各位老师可以谈谈自己的看法和经验。后将会附上我们的做法。