肺动脉高压原因分析及肺栓塞治疗时机讨论2014-1-20

讨论时间：2014-01-20  16:30                 讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：ICU康焰治疗组               入院日期：2014-01-09

患者男，60岁6月

【主  诉】反复咳嗽伴气紧4年，复发1月，加重伴腹胀半月余

【现病史】患者于4年前感冒后出现咳嗽、咯痰量少、易咳出呈白色泡沫状，并伴有活动后心累、气促明显，无发热、咯血，夜间尚能平卧入睡，曾就诊予当地医院，考虑“慢支炎、肺气肿。肺心病”住院治疗后好转住院，1月前患者感冒后再次出现以上症状，自行服药后效果不明显，半月前自感症状逐渐加重，伴腹胀，纳差，双下肢轻度水肿，无恶心、呕吐、反酸，无胸闷、胸痛就诊于当地医院予左氧氟沙星，头孢西丁抗感染、平喘、化痰治疗后，为求进一步诊治于2014年1月3日入我院急诊科，急诊科予泰能、大扶康抗感染，行胸部CTA检查考虑肺栓塞并予克赛抗凝治疗，今日转我科继续治疗。

患者自发病以来，发病间期精神可、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】发现高血压4年，最高160/?mmHg,口服硝苯地平片控制血压，血压控制在正常范围内。否认糖尿病史。

【入院查体】：T：36.6oC，P：85次/分，R：18次/分，BP：145/67mmHg。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双侧胸廓呈桶状。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音降低，未闻及明显干湿罗音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾未触及。双下肢轻度水肿。

【辅助检查】（2014-1-7）胸部CT结果示：肺动脉增粗，提示肺动脉高压；因肺内感染较重，影响部分肺动脉分支显示，致部分较肺动脉分支管腔结构显示不清：右肺中叶肺动脉开口及右肺中上叶部分肺动脉分支管腔内似见少许充盈缺损，考虑肺动脉栓塞可能，请结合临床，进一步检查明确。双肺多发斑片、条索影及磨玻璃影，左肺部分不张、实变，右肺散在结节影，考虑感染性病变可能，合并其他待排，请结合临床、治疗后复查。慢支炎、肺气肿征象。全心增大，右心增大为主，肺动脉增粗，心包大量积液。纵隔内淋巴结增多、增大。双侧胸腔少量积液。胸壁软组织肿胀。扫及肝内见高密度影，肝脏体积稍小。

（2014-1-10）心脏超声：1、双房右室增大，左室肥厚。2、主动脉内径正常，肺动脉增宽，肺动脉腔内未见明显异常回声充填。3、室间隔及左室后壁增厚，二者搏幅正常；静息状态下未见确切左室壁节段性运动异常。4、二尖瓣前向血流频谱E峰；主动脉瓣少量反流；三尖瓣中量反流Vmax=4.4m/s，PG=89mmHg，据此估测肺动脉收缩压约为99mmHg；肺动脉瓣少量反流。5、心包少-中量积液。 6、左室收缩功能测值正常低限。 7、右室收缩功能测值正常：TAPSE=19.3mm  TDIs峰=15.2cm/s。

(2014-1-10)床旁血气（无创呼吸机）PaO2: 68.2 mmHg PCO2:44.0 mmHg

真菌1，3-B-D葡聚糖 <10.00 pg/ml

(2014-1-9)：痰培养：白色念珠菌 混丛，少

(2014-1-15)：痰培养鲍：曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体

(2014-1-13)：四肢血管彩超示：双侧小腿肌间静脉血栓

【入院诊断】1、肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，2、肺动脉栓塞，3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，4、慢性肺源性心脏病，心功能Ⅱ级，5、左下肢静脉血栓形成，6、高血压病，2级，高危

【诊疗经过】急诊科2014-1-7予克赛0.4ml qd ih，1-9改为0.4ml q12h ih并同时予拜复乐、泰能、大扶康抗感染，转入后予特治星抗感染、解痉平喘、多巴酚丁胺强心、利尿治疗，同时克赛0.4ml q12h ih及华法林 2.5mg qd口服抗凝治疗，西地那非 50mg qd降低肺动脉压。患者目前无创呼吸机辅助通气，呼吸机参数设置：IPAP15，EPAP 5，PaO2 波动在60-65mmHg左右，PCO2波动在45-60mmHg左右。患者自感心累气紧明显缓解。

【讨论目的】肺动脉高压原因，及肺栓塞治疗时机。