2014-1-27病案讨论

讨论时间：2014-01-27  16:30                 讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：NICU               入院日期：2013-05-09

患者，男，60岁6月

【主  诉】高坠伤致头部疼痛出血6⁺小时

【现病史】患者6+小时前不慎从一高约4米楼顶坠落，双手着地，后头部着地，遂急诊至当地医院行清创缝合术，今为求进一步治疗急诊入我科。

【既往史】

【入院查体】：T：37^oC，P：74次/分，R：20次/分，BP：135/68mmHg。神志不清，心律齐，气道血性分泌物多，SPO₂ 83%，联系麻醉科行气管插管术。    患者神志不清，意识呈昏迷状，查体不配合，头面部多处挫擦伤，双额及口腔清创缝合术后，GCS评分4分，各生理反射未引出，四肢肌张力增高，肌力无法测及，双侧病理征阳性。

【辅助检查】外院双上肢前臂X片示“右侧桡骨头粉碎性骨折，左侧桡骨头可疑骨折”我院急诊头部CT示“双侧额叶脑挫裂伤，伴多发血肿，双侧侧脑室积血，右侧较多，少量蛛血；脑干内血肿，前颅窝底多发骨折，累及筛窦、右侧额窦后壁、筛骨正中板、双眼眶后上壁、右眼眶下壁，鼻骨骨折可能性大，右侧颧弓骨折，右侧翼突外侧板骨折可能；双侧上颌窦连接部（上颌骨中份顶部）内见线状透亮影，骨折可能；副鼻窦、鼻道、鼻咽部积液（血）；颜面部、头皮软组织肿胀，局部伴血肿形成，局部少量积气。 ”  

【入院诊断】1、重型颅脑损伤：双额脑挫裂伤，双侧脑内血肿；前颅底多发骨折；2、双上肢前臂骨折；3、全身皮肤挫擦伤，

【诊疗经过】患者入院后病情进一步加重，需要行颅内压探头置入手术，必要时行开颅血肿清除手术治疗。2013,07,06.18:30 在全麻下行颅内压探头置入手术，麻醉前患者出现血压下降，血氧饱和度降低，经过抢救后恢复正常，手术具体步骤见手术记录，术中见颅内压不高，顺利置入探头，连接监护仪工作正常，彻底止血后缝合切口，手术顺利，术后入NICU进一步抢救。2013,07,11,14:50患者出现呼吸深大，心率78次/分，呼吸27次/分，血压150/72mmhg，右侧瞳孔约2.5mm，左侧瞳孔约1.5mm，对光反射迟钝。ICP示40mmhg左右。即静脉滴注甘露醇250ml，联系移动CT。

【讨论目的】出血？水肿？脑积水？脑梗塞？