脑动静脉畸形出血后低氧原因讨论2014-2-10

讨论时间：2014-2-10  16:30                  讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：SICU金晓东医疗组                

男性，17岁

【主  诉】突发头痛伴呼之不应5小时。

【现病史】5小时前患者无明显诱因出现剧烈头痛，伴有喷射性呕吐，为胃内容物，继之出现呼之不应，无寒战高热，无肢体抽搐及大小便失禁。家人送至当地医院行头部CT提示：右侧脑室出血，为进一步治疗，转入我院。

【既往史】5年前有脑出血病史。

【入院查体】：T：36.7℃，P：85次/分，R：27次/分，BP：133/88mmHg。神志浅昏迷，心律齐。专科情况：GCS评分7分，查体不合作。左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝。四肢肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】CTA（1.22）提示：脑室系统广泛出血，蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室近枕角区见迂曲血管团，考虑血管畸形可能。

【入院诊断】脑室出血；AVM（脑动静脉血管畸形）

【诊疗经过】1月24日患者突然出现呼吸骤停，SPO2下降至40%，双瞳散大至6mm，紧急气管插管后送入手术室行开颅血肿清除+畸形血管切除术。术中见：术中见硬膜紧绷，膨出于骨缘外。放射状切开硬膜后，脑搏动弱，脑组织膨出于骨窗外约1cm，脑沟回消失。经颞下沟后份切开脑组织，到达三角区，见脑室内充满暗红色血凝块，约50ml，脑室铸型，未见脑脊液，清除血肿后，见畸形血管团位于右侧脑室三角区及颞枕交界区，大小约4cmx5cmx5cm，切除血管团后严格止血。见颅内压力有所下降，脑组织有搏动。患者手术当中SPO2一直较差波动于80%～90%(FIO2 100%)。术中入液量4100ml，估计出血量300ml，尿量2000ml。

术后患者转入SICU继续治疗。入SICU时：体温39.5℃、神志呈浅昏迷状、瞳孔（左4mm，右4mm）均无光反射；呼吸（PO2 79.2mmHg，FiO2100%、PCO2 38.8mmHg）循环（BP100～110/55～65mmHg、心率波动120～150次 /分、去甲肾用量0.1ug/kg/min、乳酸 3.4mmol/L）。

【讨论目的】患者术中及术后一直处于严重低氧状态，可能是什么原因？如果你是值班医生，接下来你会怎么处理？