术后颅内感染的预防和中毒性表皮松解综合征的治疗讨论2014-3-17

讨论时间：2014-3-17  16:30             讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：NICU谢晓琪医疗组                

患者

【主  诉】头晕头痛11天，加重6天伴四肢抽搐、呼之不应1天

【现病史】患者家属代诉11+天前工作时突发头晕头痛，遂于当地医院就诊行头部CT示：“蛛网膜下腔出血”，治疗后头晕头痛症状加重，6天前转入绵竹市医院予以对症支持治疗无好转。1天前患者突然出血呼之不应，伴四肢抽搐，当地医院临时予以气管插管、抗癫痫治疗后为求进一步诊治遂来我院。  患者自发病以来，精神差，食欲正常，大小便未见异常，体重不变。 

【既往史】发现高血压1-年，最高160/?,未予以药物控制。

【入院查体】：T：37℃，P：66次/分，R：22次/分，BP：148/80mmHg。营养发育良好。专科查体：意识嗜睡，气管插管，呼之可睁眼，双瞳等大等圆，2mm,光反射灵敏，四肢运动遵嘱，颈阻阳性，病理征未引出

【辅助检查】头部CT示蛛网膜下腔出血，破入双侧脑室。

【入院诊断】1、自发性蛛网膜下腔出血 2、高血压病。

【诊疗过程】2014年1月27日在全麻下行左侧开颅动脉瘤夹闭术。手术顺利，术后转入NICU，给予脱水、预防癫痫、预防血管痉挛、保护胃肠道功能等对症支持治疗，患者术后次日出现发热，1月29日行腰大池置管，查脑脊液提示颅内感染，1月31日加用万古霉素联合克倍宁抗感染，患者体温逐渐下降，多次复查脑脊液提示颅内感染明显好转。2月2日起，患者出现尿多，低钠血症，给予垂体后叶素、去氨加压素、补充电解质治疗后好转。

      2月14日患者出现背部散在红疹，无水泡、脱屑，逐渐增多至胸部，最后蔓延至全身，导致严重中毒性表皮松解综合症，并合并白细胞降低，考虑为抗生素药物过敏所致，遂停用抗生素，予以丙种球蛋白、激素冲击治疗，使用油纱覆盖破损皮肤，并使用红外线灯治疗，使用吉赛欣升白细胞。患者皮疹逐渐好转，但3月9日患者出现小便减少，积极补液，复查胸片提示肺部感染，且血压进行性下降，考虑为感染性休克。予抗感染，并积极补液，使用血管活性药物升压。

3月10日，患者氧饱和进行性下降至70%，吸入纯氧时仍80%左右，动脉血压在大剂量去甲肾上腺素及垂体后叶素作用下不能维持，并于21：35出现心率由110次/分下降至53次/分，动脉血压46/16mmhg，立即予以抢救，但患者病情进行性恶化，于22：05心率0次/分，ECG示等电图，右眼瞳孔散大固定，直径6mmhg，对光反射消失，无自主呼吸，大动脉未扪及搏动，宣布临床死亡。

【讨论目的】1、术后颅内感染的预防； 2、中毒性表皮松解综合征的治疗