另类的“肺炎”2014-4-14

讨论：

    该名患者是急诊以“重症肺炎”带气管插管送入ICU的。但是，回顾患者病史，

v     青壮年男性，病程短，起病急，进展快

v     无基础合并症，无基础心肺疾病，无免疫抑制史

v     存在感染导致的全身症状，以呼吸道和消化道表现为主

v     追问家属，早期即出现端坐位呼吸等心功能不全表现

v     感染病原学不明

v     胸部CT双肺病变以内中带和下肺为主，不排除肺水肿

v     心源性？or ARDS？

结合这些分析，我们安排了相关检查，结果如下：

§         心肌标志物：肌钙蛋白-T 5278ng/L，BNP 25252pg/ml

• 心脏彩超：左心增大，右房室大小正常，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，后心包积液，左室收缩功能测值降低，EF 40%。

考虑“心肌炎合并心功能不全”，病毒性心肌炎可能性大

• 安置PICCO指导液体治疗
• 丙种球蛋白20g × 4天
• 继续抗感染治疗

患者症状改善，未诉心累、气促不适，呼吸平稳，氧饱和度100%，小剂量多巴胺（4ug/kg.mim）维持血压，监测血压正常(110/70mmhg)，查体：肺部听诊清晰，心脏查体无特殊。于3月25日予顺利拔管脱机，改无创呼吸机继续辅助呼吸（S/T模式，IPAP 15,EPAP 5,FiO2 40%），无创呼吸机维持一天后予改鼻导管吸氧（吸氧浓度33%），血氧饱和度98-100%。

心肌炎

 一、 心肌炎概念：

v     心肌炎：指心肌局灶性或弥漫性炎性病变，可分为感染性和非感染性。感染性心肌炎由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌、原虫和蠕虫引起。非感染性心肌炎常由过敏、变态反应、理化因素或药物所致。其中以病毒性心肌炎最常见。

v     病毒性心肌炎：是指嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎，是感染性心肌炎最常见的类型。

二、病因：

30余种病毒可致病，如柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒、流感病毒、肝炎病毒、腺病毒、风疹病毒和单纯疱疹病毒等，以柯萨奇病毒最常见。病毒感染后不是100%均发病如遇合适的条件因子，则心肌炎易发病。主要的条件因子有细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热等。

三、发病机制：
1、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害；

v         2、病毒介导免疫损伤，以T细胞免疫为主；

v         3、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤等。

四、临床表现：

v            50%以上患者在发病前1~3周前有上呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状。根据病变范围、感染病毒类型和机体状态，临床表现差异很大。轻者无自觉症状，重者可出现心脏扩大、严重的心律失常（窦性心动过速，房性或室性心律失常（室性早搏） ）、心源性休克、心衰甚至猝死。成人病毒性心肌炎多较新生儿及儿童轻急性期死亡率低，大部分患者预后较好。

v         体征： 第3或第4心音，有时可闻及奔马律；二尖瓣或三尖瓣关闭不全的杂音：左心室或右心室扩大时；心包摩擦音或心包积液体征

五、诊断标准：

   主要参考条件：

1、发病同时或病毒感染后1~3周内出现心脏功能异常表现。临床表现为心功过速、低血压、易出汗、疲乏无力、胸痛常为心包或胸膜炎症所致。心尖部S1低钝或S4、奔马律、心包摩擦音、心包少量积液、心脏扩大或心力衰竭或阿斯综合征等。

2、上呼吸道感染或感冒后1~3周内心电图显示各种心律失常，同时伴有2个以上导联ST段呈水平或斜形下降>0.05mv,或多个导联ST段异常抬高或异常Q波。

3、心肌损伤的参考指标：血清CK-MB,cTnT、LDH和AST升高。

4·病毒学诊断依据：双份血清同型病毒中和抗体升高4倍以上或单份血清滴度达1:640是最常用的阳性标准。5、组织学诊断：心内膜活检，但说法不一。

次要参考条件：

1、超声心动图：正常或不同程度的心脏扩大及室壁运动减弱或局灶性或节段性运动减低，或LVEF减低，或有少量心包积液，一般1~2周可吸收。

2、胸部X线：1/4患者心脏不同程度扩大，可见肺淤血或肺水肿征象；

3、其它如放射性核素心肌显像、磁共振成像亦可了解心肌情况。

如同时具备主要条件2项或次要条件2项加主要条件1项也可以诊断。

   诊断时应除外β受体功能亢进、甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征，并与风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性病等鉴别。

六、治疗：

   1、一般治疗：急性期卧床休息，一般卧床2周，3个月内不参加重体力活动；严重心律失常和心衰者需卧床4周，6个月不参加体力活动。出现心功不全者需吸氧并限制钠盐摄入。

2、针对病因治疗：

①抗病毒治疗：利巴韦林或干扰素抗病毒治疗。②免疫抑制疗法：如糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤；

③丙种球蛋白静脉滴注；

④需要更多的数据来评估疗效。

⑤细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，病毒感染后易合并细菌感染，早期应酌情使用抗生素。

3、针对临床表现如心力衰竭、心律失常等非特异性治疗。

心力衰竭—低钠饮食、谨慎利尿、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、机械循环支持与主动脉内气囊泵、限制体力活动等。

4、抗凝治疗

推荐华法林（多用于房颤）需满足以下条件:
（1）、有症状的心力衰竭与LVEF低于20%。
（2）、出血危险因素小。
（3）、血流动力学稳定并且没有肝脏合成功能障碍。
抗凝治疗的最优程度尚未建立，目标是为中等程度的抗凝，维持INR 2.0~3.0。

5、心律失常-(2006年美国心脏病学院/美国心脏病协会/欧洲心脏病学会(ACC / AHA / ESC)指南)

（1）、室上性心动过速：恢复窦性心律、控制心室率

（2）、持续室性心律失常:复律法,应该用抗心律失常的药物治疗

（3）、非持续性室性心律失常也需要使用抗心律失常药物

（4）、对没有症状的早搏可以不需要使用抗心律失常药物。

抗心律失常的治疗是必要的,选项包括胺碘酮、多非利特。

心功能不全者 谨慎使用β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。

第一类和第三类抗心律失常的药物在急性心肌炎患者通常避免使用。

ICD植入可以用于危及生命的室性心律失常患者。

症状性心动过缓可见于心肌炎的急性期，这种传导异常往往是短暂的,因此,可以使用临时起搏器。

6、其他

吸氧

限制饮酒

心脏移植

中草药

七、预后及预防：本病预后与患者的免疫状态、心肌损伤程度和范围、有无内环境紊乱、继发感染以及是否及时恰当有关。多数患者经适当治疗后康复，少数可遗留心律失常，极少数因急性心衰、严重心律失常或心源性休克死亡。柯萨奇B族病毒持续感染合并心肌损伤者，可发展为扩张性心肌病。

本次讨论的目的，主要是给大家强调下，患者的诊断不能“人云亦云”，任何的病史特点都不能忽略，如果诊断方向错误，那么可能整个治疗方向就是完全相反的两个方向，导致严重的后果。就像这个患者，如果考虑是重症肺炎，感染性休克，ARDS，那么他的处理方法肯定是和病毒性心肌炎所致心源性休克的处理上是不同的，很大的区别在于液体治疗上。