抗NMDA受体脑炎的治疗2014-6-23

讨论时间：2014-6-23  16:30                     讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：NICU 谢晓琪医疗组                  入院日期：2014-6-6

患者，男，25岁

【主  诉】头痛伴呕吐、精神行为异常1+月。

【现病史】患者1+月前感冒后出现头痛，为前额、头顶部、枕后阵发性胀痛不适，伴头昏，伴恶心、呕吐，伴咳嗽，无咳痰，无畏寒、发热，无意识障碍、四肢抽搐、大小便失禁、视物模糊、行走不稳等。患者未予重视，病情逐渐加重出现胡言乱语、对答不切题、烦躁不安、反应迟钝、记忆力减退等精神行为异常。逐到治疗于他院，完善相关检查，考虑诊断为“抗NMDA受体脑炎？、纵隔包块待查：胸腺瘤？畸胎瘤？、肺部感染”，给予相关支持治疗及丙球冲击治疗、激素治疗，患者住院期间出现持续癫痫发作，循环不稳定，反复高热，体温波动在39-40℃之间，患者为求进一步诊治，收入我院NICU。

自患病以来患者意识不清，大小便正常，体重无明显改变。

【既往史】手术史：12岁行双侧腋窝汗腺切除术；否认吸烟史，有饮酒史，量少；否认疫水接触史，否认疫区久居史；否认放射性物质及化学毒物接触史；家族史无特殊。

【入科查体】T：37.6℃，P：77次/分，R：14次/分，BP：104/57mmHg （去甲肾上腺素1ug/kg/min）。昏迷状，急性病容，心界不大、心律齐，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；腹部外形正常，全腹柔软，压痛反跳痛检查不配合，腹部未触及包块。

神经系统查体：昏迷状态，呼之不应，可出现不自主张口、咀嚼样动作，双侧瞳孔等大，直径约3mm、光反射迟钝，颈阻阳性，病理征阴性，四肢呈持续性强直-阵挛状态，余神经系统查体不配合。

【辅助检查】血常规：红细胞计数 2.58*10^12/L， 血红蛋白 80 g/L  白细胞计数 10.04 *10^9/L ，中性分叶核粒细胞百分率 78.7 % 。

血生化：ALT 133 IU/L,AST 156 IU/L,脂肪酶 270 IU/L,淀粉酶 113 IU/L,肌酸激酶 1323 IU/L,LDH 478 IU/L

DIC常规：D-二聚体 4.75 mg/l FEU

血气分析：PH 7.585，PO2 166.6mmHg,PCO2 24mmHg,HCO3-  22.8mmol/L, BE 1.5

降钙素原  1.14 ng/ml

血浆乳酸   2.2 mmol/L

痰涂片：较多G-杆菌，肺炎克雷伯。尿培养：鲍曼醋酸不动杆菌。

胸部CT：右上纵隔见囊实性肿块影，以囊性成分为主，大小约6.7× 5.4cm，边缘尚清，增强边缘实性成分轻度强化，考虑肿瘤性病变可能，胸腺瘤？纵隔淋巴结无明显增大，双肺散在斑片、条索影，双肺下叶部分实变影，多系感染性病变。双侧胸腔少量积液，伴胸膜增厚、粘连。心脏未见增大，心包局部稍增厚。全腹及盆腔CT未见异常。

【入院诊断】抗NMDA受体脑炎；癫痫持续状态；纵膈包块：畸胎瘤？胸腺瘤？其他？急性胰腺炎（轻度）；肺部感染；肝功能受损；贫血；窦性心动过缓。

【讨论目的】治疗方案的选择。