2014-9-29病案讨论

讨论：

在以往的讨论中，已经反复对ARDS早期的处理进行过讨论，在这里只是简单的总结一下。

ARDS机械通气初始设置？

u     初始参数设置：RR 20次/min、VT  400ml、PEEP 10cmH2O、FiO2 100%

u     最佳PEEP选择：最佳顺应性法，为10 cmH2O.

u     测定平台压为35 cmH2O，降低潮气量到  350ml，复测平台压为29 cmH2O

u     血气分析示： PH  7.271 、 PaCO2 85.1、 PaO2 56.0 

u     调整RR为30次/min ， FiO2 从70%至80%，复测血气

     PH  7.395 、 PaCO2 64.5、 PaO2 78.4

 病人呼吸快，氧合差，峰压高，加强镇痛镇静加用肌松药

另外，该患者抗感染方案如何制定？

u     青年男性

u     社区起病，亚急性病程，反复院内治疗

u     既往无明确传染及免疫疾病史

u     影像学提示间质性改变为主，合并小叶性肺炎表现

u     干咳为主，无痰，纤维支气管镜：提示主气道粘膜无异常，中气道粘膜少许渗血，共吸出3ml黄白色稀薄痰。以上提示——非化脓性细菌引起的肺部感染

u     白细胞及中性粒细胞升高，PCT无明显升高

u     病原学可能为：病毒、非典型病原体、真菌

u     院外反复住院，呼吸支持，合并耐药阴性菌感染不能除外

治疗方案：

1、抗感染：舒普深   3.0 Q8h

莫西沙星 0.5 Qd

伏立康唑 0.2 Q12h

阿昔洛韦 0.5 Q8h

2、呼吸支持：改善低氧、肺保护通气

3、循环支持：液体管理

4、镇痛镇静

5、营养支持

6、其它治疗

患者氧合改善，一般情况好转。8月7日拔管，无创序贯。8月15日转院。患者一般情况好，未再发热，血象？一周后电话随访：无创呼吸机支持，人机配合好，支持力度低，氧合好，无发热。

    虽然患者氧合、一般情况中间有所小的波折，但最终改善明显，反而从患者CT表现来看，并没有看到应该的“明显吸收”

那么基于病因考虑：

u     青年男性，既往体健，无免疫低下表现

u     非典型感染，呼吸衰竭明显

u     需要明确导致免疫低下的因素：

u      HIV

u     免疫系统疾病

u     血液系统疾病

u     其他如肿瘤

进行免疫、结核、肿标、特殊病原体等筛查，除肿标外，余结果为（-）。CT提示全身多处淋巴结增大，取淋巴结活检。