颅脑外伤病人重症治疗几个关注点讨论2014-9-22

讨论时间：2014-9-22 16:40             讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病历来源：中心 ICU张中伟医疗组     入院时间：2014-8-31

患者男，39岁

主诉：车祸伤致意识障碍4+小时

现病史：4+小时前，患者在外被摩托车撞倒（具体着力部位不详），伤后呼之不应，无四肢抽搐，无大小便失禁等症，患者随后送入我院急诊科，行全腹部、头部CT后提示：左额顶颞部、右顶部硬膜下血肿，蛛血，脑实质肿胀，中线稍右偏，双侧顶骨、颞骨及枕骨多发性骨折。右侧乳突骨折累及，右眼眶上壁骨折。现患者呼之可应答、睁眼，经我科住院总医师会诊后拟“重型颅脑损伤，蛛网膜下腔出血”转入我科行急诊手术。

既往史：无特殊。

入院查体： T：36.3oC，P：82次/分，R：24次/分，BP：134/90mmHg。神志深嗜睡，心律82次/分，气道通畅，予以吸氧。专科情况：体温正常，呼之可睁眼，左侧瞳孔4mm，右侧3mm，对光反射灵敏，顶枕部皮肤撕裂伤，长约6cm，右耳持续性流出血性液体，双上肢肌力2-3级，左下肢肌力2级，右下肢骨折、已石膏固定，患者查体欠合作，病理反射未引出。

辅助检查：（8-31）头部CT提示：左额顶颞部、右顶部硬膜下血肿，最厚约0.7cm，上矢状窦区见积气影，或硬膜下积气影？蛛血，脑实质肿胀，脑沟脑池模糊，右颞叶脑实质密度可疑减低，中线稍右偏。双侧顶骨、颞骨及枕骨多发骨折

（9-3）头部CT：左额顶颞部颅骨骨质部分缺如，头皮肿胀积气、见管状影；双侧额顶颞部薄层硬膜下积血积液积气，大脑镰双侧薄层硬膜下积液可能；颅内多发脑挫裂伤伴血肿形成；蛛血，脑室积血，脑实质肿胀，环池变窄，中线左偏，颅骨多发骨折，双侧乳突积液，鼻窦积液。

入院诊断：1.重型颅脑损伤，2.蛛网膜下腔出血，3.多发性骨折，4.右胫骨中段骨折

诊疗经过：2014-9-1全麻下行左侧额颞顶硬膜外、下血肿清除+去骨瓣减压术。术后情况：全麻未醒，右瞳5mm，左瞳3mm，对光反射消失，球结膜水肿严重，眼睑青紫，头部敷料干净，血浆引流管通畅，引出血性液体，血压：135/74mmhg，心率：100次/分，双肺呼吸音对称，闻及湿罗音，复查血气分析示：HB：63g/L。

讨论目的：颅脑外伤病人重症治疗几个关注点讨论-----血糖、低温、血色素、血钠。