2014-12-15创伤患者

讨论讨论时间：2014-12-15 16:30                讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：外科ICU金晓东治疗组            入院日期：2014年10月7日

患者男性，38岁

【主  诉】：车祸伤后右小腿疼痛伴活动受限20+小时

【现病史】：入院前20+小时患者驾驶汽车时不慎翻车（具体受伤机制不详），伤后当即感右小腿疼痛，出血伴活动受限，不能站立行走，伴有呼吸困难，无明确昏迷、呕吐、大小便失禁、抽搐等症状，急于当地就诊，予以输液及创面包扎后由当地120送入我院，我院急诊科予以输液、输血、创面包扎及气管插管等抢救治疗后以“车祸伤：右胫腓骨骨折”收入骨科。

【既往史】：10+年前患者患“肺结核”，经治疗已愈。

【入院查体】：T：37℃，P：116次/分，R：21次/分，BP：95/52mmHg。神志模糊，急性病容，睑结膜苍白。胸廓未见明显畸形，胸廓挤压试验阳性，未扪及明显骨擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏腹部查体阴性。双下肢无水肿。四肢肌力及关节活动因患者不配合，无法查及。

专科查体：视：左前臂肿胀明显，未见明显畸形。左上臂及左前臂可见15*5cm，20*10cm的擦伤创面，创面可见明显渗血，创面可见泥沙等污浊物附着，重度污染。右膝部、右小腿上段肿胀明显，可见明显畸形，有假关节活动，右小腿上段前方见一大小约25*15cm的创口，创面深达胫骨骨折断端，可见大小不等的碎骨快，创周软组织擦挫伤重，并见胫前肌断裂，创面有明显活动性出血。触：左上肢明显压痛。右小腿上段压痛明显，可扪及明显骨擦感，有假关节活动。动量：左手各指末端血循环好。右侧足背动脉搏动可扪及，末端血循环好。

【辅助检查】：我院急诊血常规示HGB:97g/L，HCT:0.28，plt:138×10⁹/L，WBC:16.94×10⁹/L, NEUT%:80.2%。血生化：ALT:113IU/L,AST:218IU/L, ALB:31.2g/L,钾:3.30mmol/L,钙:1.92mmol/L,镁:0.53mmol/L,肾功正常。凝血示:PT:14.8s,INR:1.33,APTT:40.1S，FIB:1.89g/L, D-dimer:18.05mg/Lfeu。我院X片示：右胫腓骨上段粉碎性骨折，累及关节面。左肘关节、左尺桡骨未见明确骨折。

CT示：颅内未见明确挫裂伤及出血灶，颅骨未见错位骨折。顶部软组织肿胀。双侧多支肋骨骨折、胸骨骨折，前纵隔少量积气、积血；双肺挫伤，伴陈旧感染（结核？）。左肺尖肺大泡，不除外为外伤性。心脏不大，肺动脉稍粗。腹腔脏器未见明确挫裂伤及出血征象。腹腔内多发致密结节，淋巴结钙化？腰2右侧横突骨折。S1隐裂。右侧股骨内侧髁骨折；右胫腓骨上段粉碎性骨折，累及关节面，右膝关节间隙变窄，周围软组织肿胀积气，关节囊积血积气。左膝髌骨外侧份撕脱骨折，软组织稍肿，左膝关节囊积积液。左桡骨头前份撕脱骨折，邻近软组织肿胀，皮肤局部缺损伴致密小结节。左肘关节在位。

【入院诊断】：1、失血性休克；

2、右胫骨平台及腓骨近端开放性粉碎性骨折伴皮肤软组织缺损；

3、双侧多发性肋骨骨折；胸骨骨折；肺挫伤

4、右股骨内髁、髌骨外侧骨折；右桡骨头前份撕脱性骨折；

5、腰2右侧横突骨折；

6、左上肢皮肤软组织擦挫伤。

【诊治过程】：急诊在全麻下行“左上肢清创，右小腿清创，神经、血管探查，骨折复位，外支架外固定，VAC负压吸引术”, 术后于凌晨1点转入SICU。

入科情况：T:36.5℃，HR:109次/分。ABP：107/61mmHg（去甲：0.15ug/kg/min）呼吸机参数： AC+VC模式，频率12次/分，VT580ml，FIO₂ 100%,PEEP8cmH₂O， SPO2：76%。全麻未醒。双侧瞳孔2mm，等大等圆，对光反射消失，双肺呼吸音粗，双肺底呼吸音低，未闻及干湿啰音，腹肌稍紧张，肠鸣音可闻及，双下肢足背动脉可扪及，患者未醒，四肢活动查体不合作。

血气示PH:7.235，PO2:51.1mmHg, PCO2: 57.0mmHg,HGB:97.9g/L, LAC:1.40mmol/L, BE:-4.1mmol/L（吸氧浓度100%）。血常规示HGB:51g/L，HCT:0.28，PLT:51×109/L,WBC:10.71×109/L, NEUT%:81.4%。血生化：ALT:82IU/L,AST:197IU/L, ALB:15.9g/L, K:5.16mmol/L。凝血示：PT:20.4S, INR:1.43, APTT:72.4S, FIB1.92g/L, D-dimer: 8.86mg/Lfeu。心肌标志物：CKMB:27.49ng/ml, BNP: 1923pg/ml, TPN-T 60.0ng/L。血浆乳酸：2.9mmol/L。

【入ICU诊断】：

1、失血性休克

 2、重度ARDS

 3、多发性创伤

 4、双侧多发性肋骨骨折、双肺挫伤

 5、右胫骨平台及腓骨近端开放性粉碎性骨折、右股骨内髁、髌骨外侧骨折、右桡骨头前份撕脱性骨折、腰2右侧横突骨折

 6、脑水肿、脑震荡？

 7、低蛋白血症

【讨论目的】：

1、  创伤性ARDS合并失血性休克的液体复苏？

2、  创伤性重度ARDS的机械治疗？

3、  多发性创伤患者意识障碍的检测？