2014-12-29

讨论时间：2014-12-29                        讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：RICU 陈霞治疗组                   入院日期：2014-09-12

患者女，74岁

【主  诉】反复呕吐20+天，谵妄、躁动4+天，加重10+小时。

【现病史】入院前20+天患者无明显诱因出现反复呕吐，伴头晕、全身大汗，就诊于外院，诊断为“贲门失弛缓”，住院20天后呕吐明显缓解，可进食。入院前4+天出现谵妄、躁动，伴头晕、大汗、坐立不安、气促，无呕吐，予处理后无明显缓解。转入我院急诊予特治星抗感染、补钾等治疗2天后收入呼吸内科予无创呼吸机辅助通气，克倍宁抗感染，多索茶碱解痉，营养支持，抑酸，补钾等对症支持治疗。入院前10+小时出现呼之不应，行气管插管有创呼吸机辅助通气后入RICU。

患病以来精神差，睡眠差，食欲差，小便无异常（5-7次/天），大便量明显减少，体重较前减轻。

【既往史】无特殊。

【入院查体】T：37.8℃，P：114次/分，R：15次/分，BP：143/66mmHg。

²     镇静状态，颈静脉正常，颈软。

²     心脏（-）。

²     双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿罗音。

²     腹部（-）。

²     双下肢无水肿。病理征未引出。

【辅助检查】院外心脏彩超：心瓣膜病，主动脉瓣关闭不全（重度），二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（大量），肺动脉瓣反流（少量），左室收缩功能测值正常。

               上消化道造影示：疑贲门失迟缓症，其他待排。

2014-09-08我院急诊科CT：脑萎缩，脑白质脱髓鞘；右肺散在少量斑片影：多系炎症；双肺散在小结节：炎性结节？双侧胸膜增厚；主动脉及冠脉钙化；食管全程明显扩张。

急诊科：血常规：RBC3.71*10^12/L，WBC9.08*10^9/L，N72.9 %，HGB 115g/L。

                   PCT：3.32ng/ml。

                   血气（面罩吸氧10L/min）：PH 7.447，氧分压 69.6mmHg，二氧化碳分压 36.3mmHg。

                   电解质：钠 130.4 mmol/L，钾 2.84 mmol/L，氯 88.2 mmol/L

【入院诊断】 1、意识障碍待诊：代谢性精神障碍？

2、呕吐原因待诊：贲门失驰缓症？

3、肺部感染

4、I型呼吸衰竭

5、高血压3级   很高危

6、心瓣膜病，主动脉瓣关闭不全（重度）， 二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（大量），肺动脉瓣反流（少量），窦性心动过速，心功Ⅱ-Ⅲ级，

7、电解质紊乱

【讨论目的】1、反复出现意识障碍原因？