小儿膈疝围术期监护讨论2015-1-5

讨论时间：2015-01-05 16:30                讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：PICU邓丽静医疗组               入院日期：2014-10-26

患者，男，5个月8天, 23床

【主  诉】呼吸急促伴哭闹不止16小时。

【现病史】院前16小时，患儿无明显诱因出现呼吸急促，伴哭闹不止、纳差、偶出现嘴唇紫绀，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，肛门有排气、未排便，遂就诊于当地医院行腹部平片提示：“膈疝、肠梗阻”（未见报告），予留院观察2小时未见明显缓解，建议到上级医院就诊，辗转到我院急诊科就诊，予胃肠减压，急诊以“左侧巨大膈疝”收入我科。

【既往史】无特殊。

【入院查体】：T：36.3oC，P：141次/分，R：52次/分，BP：78/43mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科情况：左侧胸廓较右侧胸廓饱满，双侧呼吸运动增快。左侧触觉语颤消失，未触及胸膜摩擦感。左肺叩诊呈浊音。左肺呼吸音消失，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

【辅助检查】（ 外院 ）立位腹X平片提示膈疝、肠梗阻

【入院诊断】1.左侧巨大膈疝2.肠梗阻？

【诊疗经过】儿外科于 2014-10-27急诊行“剖腹探查+左侧膈疝修补术+疝内容物还纳术+胸腔闭式引流”术。术中见左侧膈肌裂孔约5×6cm，胃、脾脏、结肠疝入胸腔，均无破裂出血，小肠、结肠、阑尾等无异常。术后于PICU予呼吸辅助通气、祛痰、舒普深抗感染、抑酸、补液，营养支持等对症治疗。1周后脱机拔管，11-08转出PICU ，11-13治愈出院

术后诊断：1.左侧巨大膈疝   2.肺炎

术后情况：术后呼吸机辅助呼吸，反复查胸腹片见胃肠积气较多，左侧膈肌上抬明显，一周后（11-03）拔气管插管撤离呼吸机后腹胀明显减轻，加强俯卧位及肺部物理治疗，患儿未出现呼吸困难，顺利转出PICU后5天于普通病房出院。

【讨论目的】接诊膈疝患儿，术前术后应当应该关注什么？