2014-5-26日病案讨论

讨论时间：2014-5-26  16:30                     讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：呼吸/感染ICU 陈霞医疗组            入院日期：2014-3-17

患者，女，26岁

【主  诉】高热盗汗、干咳10+天，外阴流血7天，呼吸困难3天

【现病史】患者10+天前无明显诱因出现潮热盗汗，下午及午夜明显，体温最高39.8℃，伴咳嗽，干咳无痰，夜间较明显，伴心累气紧，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿，无头痛头昏，偶有恶心呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，在江西医院予以双黄连、中药等治疗后无明显缓解。8天前就诊于四川省人民医院门诊，给予“头孢曲松钠”治疗后，患者上述症状无缓解。为进一步诊治来我院，先后给予“头孢曲松”4天、泰能4天抗感染，物理降温、纠正低蛋白血症、改善凝血功能等对症治疗。7天前，患者外阴出现少量暗红色血液，不伴腹痛腹胀，妇科B超见：宫内单活胎，未行特殊处理自行好转。3天前患者呼吸困难、心累进行性加重，予以无创呼吸机辅助呼吸仍不能维持，遂行气管插管。2天前，患者阴道口出现妊娠物排出，羊膜、绒毛膜完整，见一成形死胎。经治疗患者病情无缓解，于今日转入我科。

   患病来，患者精神饮食差，小便少，偶有腹泻，体重减轻５千克。。

【既往史】发现“乙肝大三阳”5年，发现“肺结核”4+年，“淋巴结结核”2+年，否认过敏史，2+年前行“腹腔镜手术”。

【入院查体】T：36.7oC，P：135次/分，R：28次/分，BP：115/69mmHg。神志昏迷，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，闻及少许散在湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹部外形正常，腹胀，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脾及双肾未触及；双下肢中度水肿。

【辅助检查】血气分析：PO2:66.9mmHg；PT19s，APTT60s FIB0.52g/L；

血小板14*10^9；Cr：245umol/L ；

结核抗体检测 阳性；

巨细胞病毒抗体IgG 23.90 U/mL；

胸部CT：双肺多发磨玻璃影、斑片影、实变影、钙化影及结节影，多系感染，合并肺水肿待排，双侧胸腔少量积液；胸壁软组织肿胀。扫及腹腔积液。

【入院诊断】1、重症肺炎；

2、ARDS；

3、DIC；

4、结核？

５、急性肾功能损伤；

6、G1P0

【讨论目的】1、抗生素使用方案；