2014-9-15病案讨论

讨论时间：2014-9-18  16:40                  讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：SICU金晓东医疗组                入院日期：2014-07-08

患者，女，41岁

【主  诉】

车祸致伤双上肢、左大腿、左下腹部等全身多处伴疼痛、流血5+小时

【现病史】

患者于7月8日下午1点半左右骑电瓶车时不慎被大卡车撞倒，致伤双上肢、左大腿、下腹部等全身多处，疼痛、流血伴活动受限，当时患者意识清楚，无头晕、恶心，无胸闷、胸痛。后被120送至邛崃人民医院抢救，当地医院给予患者包扎伤口、输液抗休克等对症支持治疗，检查后建议患者转上级医院治疗。遂至我院急诊就诊，急诊以“车祸伤：双上肢、左大腿皮肤脱套伤”收入我院。

【既往史】无特殊。

【入院查体】

T：36.5℃，血压：99/45mmhg，心率：82次/分，呼吸：22次/分。意识模糊，急性病容，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心律齐。腹部查体无特殊。双下肢无水肿。

【专科查体】

患者左手腕关节以上至肘关节处内侧皮肤大部分缺损，可见肌肉挫伤严重，肌腱外露，创面活动性出血；右手掌大鱼际部分毁损，手指指腹挫伤严重，可见肌腱、指骨外露；下腹部皮肤挫伤严重，重度污染，左膝关节以上至大腿根部皮肤撕裂、脱套伤，部分皮肤缺损，肌肉外露，挫伤严重，未见血管、神经损伤，污染重，可见较多泥沙等杂物，伤口渗血较多。双下肢足背动脉可扪及，左大腿压痛明显，双髋部压痛，双上肢及左下肢未触及骨擦感；双下肢等长，双踝关节活动尚可，肌力减弱。

【辅助检查】

（1）头颅CT无明显异常；（2）胸部CT示：双侧胸腔少量积液；双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶少许斑片条索影，肺挫伤或炎症灶可能。（3）CT骨盆三位成像扫描：左侧髂骨翼粉碎性骨折，断端分离错位；右侧髂骨后份线性骨折，累及骶髂关节面；左侧骶骨翼骨折可能，累及骶髂关节面；右侧耻骨上下支骨折，断端稍错位；下腹壁、左臀部至大腿根部软组织肿胀、积气，部分软组织缺如可能。盆腔少量积液。（4）全腹部CT示：胰腺、左肾边缘稍模糊，肠系膜根部密度稍高，挫伤待排。大网膜下份密度稍高，肝周、右侧结肠旁沟少量积液，挫伤？胸12椎体前上份骨折可能；左侧部分肋骨、腰2-5左侧横突骨折，左侧腰大肌稍肿胀。（5）左股骨正侧位摄影：左股骨未见确切错位骨折，左大腿及臀部周围软组织明显肿胀积气，部分结构不完整。片中左髂骨翼粉碎性骨折，右耻骨下支骨折。（6）左尺桡骨正侧位摄影：左尺桡骨未见确切错位性骨折，周围软组织明显肿胀积气，皮肤不完整，伴多发高密度影，异物可能。（7）右手正侧位摄影：右手第一掌指关节脱位，周围软组织肿胀；第三近侧指间关节区骨质形态密度欠佳，第二、三掌骨基底部形态欠佳，骨折待排；右手软组织见高密度结节影，软组织肿胀。（8）血常规：Hb 58g/L，WBC 16.88×10^9/L，N 86.0%。DIC：PT 16.5秒，APTT 45.9秒，FIB 0.87g/L，D-Dimer 38.00mg/l FEU。生化：ALT  51IU/L，AST  76IU/L，ALB  18.5g/L，淀粉酶 50IU/L，脂肪酶 24IU/L。血气分析：PH：7.346 ，PO2：70.7mmHg，PCO2 ：38.5mmHg，BE ：-4.6mmol/L。（FiO2：60%）；肌红蛋白1641.00ng/ml，肌酸激酶同功酶MB质量47.54ng/ml，肌钙蛋白-T25.4ng/L。降钙素原16.36ng/ml。

【入院诊断】

1、失血性休克；

2、左髂骨开放性粉碎性骨折（Gustilo IIIa）；

3、左髌骨开放性骨折伴骨缺损（Gustilo IIIa）；

4、左大隐静脉破损并长段栓塞；

5、左下腹、左髋、左大腿前侧皮肤软组织及内外侧肌群大量肌肉缺损（10%TBSB）；

6、左髂骨上方皮肤软组织近心端潜行剥脱（1%TBSB）；

7、右拇指、环指开放性骨折伴骨缺损（Gustilo I）；

8、右手食指、中指、大鱼际皮肤裂伤伴缺损（0.5%TBSB）；

9、左肘关节开放性损伤、右肱骨远端尺骨近端骨缺损（Gustilo IIIc）；

10、左前臂尺侧长段皮肤脱套，皮肤软组织肌肉、尺神经、尺动脉缺损（2%TBSB）；

11、前胸、右腹、右大腿、右上肢皮肤软组织广泛擦挫伤（10%TBSB）。

12、双肺挫裂伤

【诊疗经过】

入院后予以完善术前准备于7月8日急诊全麻下行“右手创面清创缝合术左肘关节及前臂创面清创皮肤打薄回植，尺神经、尺动脉探查，尺动脉结扎，VSD引流术，左髋、左大腿、左下腹创面清创缝合、部分皮肤打薄回植、股神经血管探查、大隐静脉结扎，VSD引流术”。术中出血约1000ml,输红悬13.5 U ,血浆 1000 ml,术后带气管插管转入SICU。

入科查体：T:37.0℃  HR:99次/分，SPO2：98%，ABP：103/56mmHg（NE：0.3ug/kg/min），呼吸机参数：AC/VC,f 12次/分,VT 500ml，PEEP 5cmH2O  FiO2 40%。CVP：13.9mmHg  膀胱压：19cm H2O。予循环及呼吸支持，抗感染、营养支持治疗。

【讨论目的】

1、如何快速而全面的评估该患者的病情？

2、如何为该患者制定合理的初始治疗方案？