2014-9-29病案讨论

讨论时间：2014-9-29 16：40                  讨论地点：一住院楼11楼ICU示教室

病例来源：RICU 陈霞医疗组                 入院日期：2014-7-27

患者22岁男性

【主诉】

咳嗽40余天，加重伴气促20天

【现病史】

患者入院40天前因淋雨后出现咳嗽，咳嗽性质具体不详，无明显畏寒、发热、咯血、胸痛、心悸等症，在居住地诊所就诊，给予口服药物治疗1周左右（具体用药欠详），自感咳嗽加重，在当地医院门诊就诊，行胸部CT检查（具体结果欠详），未行特殊治疗，之后自行在诊所输液治疗3天，咳嗽症状缓解不明显。

20天前开始出现气促，以活动后为甚，并于7月4日在当地医院行过敏原检查，并在门诊输液治疗4天，治疗效果欠佳。

7月9日当地上级医院医院门诊就诊，行胸部CT检查：慢支炎，双肺散在感染，左肺上叶明显，肺动脉干稍增粗。予中药及口服“地红霉素”抗炎等药物治疗，症状不见缓解，气促症状逐渐加重。

7月19日在当地上级医院住院治疗，复查胸部CT提示双肺弥漫性、渗出性病灶较前明显加重，以双上叶为重，诊断为”肺部感染、病毒性心肌炎“，给予“头孢三代”抗感染、营养心肌等治疗，症状缓解仍不明显，且进行性加重。

7月25日入我院急诊科治疗，查血常规、血生化、BNP及CT胸部血管三维重建增强扫描等检查。拟诊“病毒性心肌炎、肺炎、肺栓塞？”，给予“泰能抗感染、沐舒坦祛痰、无创呼吸机辅助通气”等治疗，1天前出现发热，经“布洛芬悬液”口服后体温下降，于7月27日患者在急诊科插管转入我科进一步治疗。

【既往史】

无特殊。

【入院查体】

T：39.5℃，P：155次/分，R：21次/分，BP：108/65mmHg 。

神志昏迷，急性病容，双肺呼吸音稍低，可闻及少许湿啰音及呼气相哮鸣。心腹无明显异常，双下肢无水肿。

【辅助检查】

实验室   血常规：WBC 13.37 10^9/L ，N% 86.5 % ，N# 11.57 10^9/L；

PCT 0.22 ng/ml ；

血气分析：PH 7.301，PaO2 82mmHg，PaCO2 58mmHg,FiO2 90%；

D-二聚体 8.03 mg/l；

BNP 703 pg/ml ， 肌钙蛋白-T 19.7 ng/L 。

痰涂片：极少量似酵母样菌。

影像学   7-26  CT胸部血管三维重建增强扫描：双肺散在磨玻璃密度影、斑片、结节影，伴线网状影，考虑炎症，伴间质性改变可能。

【入院诊断】